14 апреля 2019 Предполагаем, что кровь на фетальный гемоглобин Вас попросили сдать для исключения у Вас изоииммунизации. В начале несколько слов об этой патологии. Изоиммунизация (иммунизация матери антигенами эритроцитов плода) - несовместимость крови матери и плода по этим антигенам приводит к гемолитической болезни новорожденных. Распространенность Rh-отрицательной крови зависит от этнической группы. Среди белого населения Земли Rh-отрицательная кровь имеется примерно у 15—16%. Антигены системы Rh представляют собой липопротеиды. Антигены системы Rh кодируются тремя сцепленными генами (D, C и E). Ген D кодирует основной антиген системы Rh — Rh0(D). Он содержится в крови 85% белых и обладает наиболее выраженными антигенными свойствами, поэтому Rh-положительную и Rh-отрицательную кровь в исследованиях отличают именно по нему. 45% людей с Rh-положительной кровью — гомозиготные носители Rh0(D). Если мать имеет Rh-отрицательную кровь (генотип dd), а отец — гомо-зиготный носитель Rh0(D), то все дети будут иметь генотип Dd и Rh-положительную кровь. Если отец гетерозиготен (Dd), вероятность Rh-положительной и Rh-отрицательной крови у ребенка одинакова. Изоиммунизация возможна, если Rh-отрицательная мать беременна Rh-положительным пло-дом. В этом случае в поздние сроки беременности фрагменты Rh-положительных эритроцитов плода проникают в кровоток матери и вызывают образование антирезусных антител. Антитела проникают обратно через плаценту и разрушают эритроциты плода. Существуют другие антигены системы Rh (помимо кодируемых генами D, C и E). Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная антителами к этим антигенам, встречается редко. Антигены эритроцитов, не относящиеся к системе Rh, также могут быть причиной изоиммунизации. Диагностика таких случаев трудна. Обследование и лечение проводят в специализированных стационарах. Изоиммунизация беременной может развиться по двум причинам: вследст-вие переливания несовместимой крови либо фето-материнской трансфузии. Фето-материнская трансфузия наблюдается у 75% беременных. В кровоток матери в норме попадает не более 0,1 мл крови плода. Объем фето-материнской трансфузии значительно возрастает при кровотечениях во время беременности, артериальной гипертонии беременных, при ручном отделении и выделении плаценты, кесаревом сечении и наружном повороте плода на головку. Фето-материнская трансфузия возможна также при амниоцентезе, особенно если по-вреждается плацента, самопроизвольном или искусственном аборте. Сенсибилизация матери Rh-положительными эритроцитами плода происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных иммунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные IgM, а затем — IgG появляются не ранее чем через 8—9 нед (иногда — вплоть до 6 мес) после попадания эритроцитов плода в кровоток матери. IgG, в отличие от IgM, проникают через плаценту. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. Риск изоиммунизации зависит от количества Rh-положительных эритроцитов, попавших в кровь матери. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50—75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл. Несовместимость крови плода и матери по системе AB0 снижает риск изоиммунизации. Известно, что при первой беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом при совместимости крови матери и плода по системе AB0 изоиммунизация наблюдается примерно в 16% случаев. Если во время первой беременности изоиммунизация не произошла, во время второй беременности ее риск остается на прежнем уровне. При последующих беременностях риск несколько снижается, а к пятой беременности повышается до 50%. При несовместимости по системе AB0 риск изоиммунизации составляет 2%. После самопроизвольного или искусственного аборта в ранние сроки беременности (6—8 нед) изоиммунизация развивается примерно в 2% случаев. Прерывание беременности на сроке более 20 нед повышает ее риск в 2,5 раза. Залог успешной профилактики и лечения изоиммунизации — раннее обследование беременных и выявление факторов риска. При первом обращении к врачу, независимо от числа беременностей в анамнезе и результатов предыдущих исследований, определяют Rh-фактор и титр антирезусных антител. У беременных с Rh-положительной кровью, имеющих факторы риска изоиммунизации по другим эритроцитарным антигенам, определяют титр антител к ним (при отрицательном результате исследование повторяют на 34—38-й неделе беременности). Важную роль в оценке риска изоиммунизации играет определение группы крови беременной по системе AB0, а также определение группы крови и Rh-принадлежности отца будущего ребенка. Если у отца Rh-отрицательная кровь, риск изоиммунизации отсутствует, поскольку у ребенка также будет Rh-отрицательная кровь. Если у отца ребенка Rh-положительная кровь, то на осно-вании сведений о групповой принадлежности его крови по системе AB0 можно рассчитать Rh-принадлежность плода и риск изоиммунизации. Повторное обследование беременной проводят на сроке 34 нед. Оценивая риск изоиммунизации, необходимо учитывать, что зачатие могло произойти в результате внебрачной связи. Исследование крови на антирезусные антитела проводят всем беременным при первом обращении к врачу. Rh-отрицательным женщинам исследование повторяют на сроке 18—20 нед, а затем — ежемесячно. До 20-й недели беременности изоиммунизация развивается редко, обычно это происходит после 28-й недели беременности. Этим объясняются сроки введения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина. Rh-отрицательным женщинам, беременным Rh-положительным плодом, на сроке 28 нед вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. Этот препарат также обязательно назначают перед амниоцентезом. Риск изоиммунизации значительно зависит от метода родоразрешения. В родах дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина подбирают в зависимости от результатов исследования мазка материнской крови, окрашенного по Клейхауэр—Бетке. В настоящее время окончательно не решено, влияет ли количество беременностей, сопровождавшихся изоиммунизацией, на тяжесть гемолитической болезни новорожденных. При первой беременности с изоиммунизацией водян-ка плода развивается примерно в 10% случаев. К сожалению, предсказать ее появление при последующих беременностях невозможно. Для оценки состоя-ния и прогноза беременности у женщины с Rh-отрицательной кровью одного лишь определения титра антирезусных антител недостаточно. Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах били-рубина и соответственно тяжесть гемолитической болезни отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 450 нм. – строится т.н. диаграмма Лили. На диаграмме выделяют три зоны соответственно трем степеням тяжести гемолитической болезни. Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. Родоразрешение. У 50—60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений зоны 2 на диаграмме Лили. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35—37-й неделе беременности оп-тическая плотность соответствует верхней границе зоны 2 или имеет более вы-сокие значения, на сроке 37—38 нед проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 нед (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение проводят сразу, как только показатель оптической плотности достигнет верхней границы зоны 2. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 ч до родов назначают кортико-стероиды. Если риск недоношенности высок, родоразрешение откладывают и проводят внутриутробное лечение гемолитической болезни. Внутриутробное переливание крови было предложено Лили в 1963 г. Он использовал метод внутрибрюшинного переливания. С появлением УЗИ стало возможным внутрисосудистое переливание крови: с помощью фетоскопии или путем кордоцентеза. Внутриутробное переливание крови — опасная процедура как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач. Исследования показали, что большинство детей, перенесших внутриут-робное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения отмечались в тех случаях, когда гемолитическая болезнь сочеталась с глубокой недоношенностью. Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин после родов вводят сразу, как только при исследовании пуповинной крови определен Rh-фактор. Если анти-Rh0(D)-иммуноглобулин не введен в течение 72 ч после родов, его непременно вводят не позднее двух недель после родов. При отсрочке эффективность профилактики снижается. Дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина рассчитывают в зависимости от объема фето-материнской трансфузии, которую оценивают при подсчете эритроцитов плода в мазке крови матери, окрашенном по Клейхауэр—Бетке. Если объем фето-материнской трансфузии не превысил 25 мл, вводят 0,3 мг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина в/м, при объеме трансфузии 25—50 мл — 0,6 мг и т.д. Трактовать результаты представленных Вами анализов нам тяжело. Во-первых, Вы не сообщили результаты исследования Вашей крови на антирезусные антитела (каково их содержание в Вашей крови), во-вторых, фетальный гемоглобин в крови матери обычно измеряется количественными методами (т.е. в результате анализа должны стоять конкретные единицы измерения, а не просто "2-2-1" – проверьте, пожалуйста бланк анализа), в-третьих, признаемся честно, нам не известно, что скрыто под аббревиатурой ПДЭ – если предположить, что это был Подсчёт Эритроцитов Плода в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхауэр-Бетке, то результат должен выглядеть не «-4», а количество эритроцитов в нескольких полях зрения, т.е. примерно так «1-3-2». Естественно, мы допускаем возможность своей недостаточной компетентности в этом вопросе – патология крайне редкая, её диагностикой и лечением должны заниматься профессионалы (каким вероятнее всего является тот доктор, который назначил указанные Вами исследования и обещал объяснить их результаты 19 ноября на очередном визите).