14 апреля 2019    В первой фазе менструального цикла   (в первые 14 дней при 28 дневном цикле) в яичниках происходит рост и созревание фолликула (пузырька с яйцеклеткой внутри). Растущий пузырек выделяет эстрогены (женские половые гормоны). Под влиянием эстрогенов происходит разрастание (пролиферация) слизистой оболочки матки - эндометрия. На 14-16 день цикла фолликул лопается, и из его полости выходит зрелая яйцеклетка, способная к оплодотворению, то есть наступает овуляция.     Овуляция происходит под влиянием гормонов гипофиза и эстрогенов.  В течение каждого цикла начинает развиваться несколько фолликулов, но овуляции достигает лишь один из них. Таким образом, в каждом менструальном цикле для оплодотворения доступна, как правило, одна яйцеклетка. Но иногда, (в среднем в одном из 200 циклов) одновременно созревают два фолликула, так что могут быть оплодотворены две яйцеклетки, что приведет к развитию разнояйцовых близнецов. Яйцеклетка из яичника попадает в брюшную полость, захватывается бахромками (фимбриями) маточной трубы и направляется в ее просвет. Вследствие сокращения  маточной трубы яйцеклетка передвигается в полость матки. Если в просвете маточной трубы находятся сперматозоиды, происходит оплодотворение яйцеклетки.     Тем временем лопнувший фолликул спадается, в его пустоте остается небольшой сгусток крови. Далее, из клеток фолликула, которые имеют желтый цвет, развивается временная эндокринная железа - желтое тело, которая  начинает вырабатывать гормон - прогестерон. Различают желтое тело менструации и в случае оплодотворения яйцеклетки - желтое тело беременности. Желтое тело менструации обычно функционирует всю вторую половину менструального цикла (14 дней). Желтое тело беременности начинает функционировать при оплодотворении яйцеклетки и продолжает - на протяжении всей беременности.        Если оплодотворение не состоялось, желтое тело находится в стадии обратного развития, начинается созревание нового фолликула, а в матке наступает отторжение эндометрия, что проявляется кровотечением (менструацией). Вероятность зачатия максимальна в день овуляции и оценивается примерно в 33%. Высокая вероятность также отмечается в день перед овуляцией – 31%, а также за два дня до нее – 27%. За пять дней до овуляции вероятность зачатия по оценкам специалистов составляет 10% за четыре дня – 14% и за три дня – 16%. За шесть дней до овуляции и на следующий день после нее вероятность зачатия очень мала.  Если учесть, что средняя «продолжительность жизни» сперматозоидов после семяизвержения составляет 2-3 дня (в редких случаях она достигает 5-7 дней). Женская яйцеклетка сохраняет жизнеспособность после овуляции на протяжении около 12-24 часов. Максимальная продолжительность «опасного» периода, в течение которого может наступить беременность, составляет 6-9 дней. Овуляция делит менструальный цикл на две фазы: фазу созревания фолликула, которая при средней продолжительности цикла составляет 10-16 дней и фазу желтого тела, которая является стабильной, не зависящей от продолжительности менструального цикла и составляет 12-16 дней. Фазу желтого тела относят к так называемому периоду абсолютной стерильности (беременность невозможна ни при каких условиях), он начинается через 1-2 дня после овуляции и завершается наступлением новой менструации.   Имея в виду возможность оплодотворения, в менструальном цикле можно выделить три фазы (относительной стерильности, фертильности и абсолютной стерильности). Относительная стерильность (фаза 1) длится с первого дня менструального цикла (начала кровянистых выделений) до овуляции. Продолжительность этой фазы менструального цикла зависит от быстроты «ответа» фолликула на действие гормонов гипофиза, что, в свою очередь, может зависеть от эмоционального фона, от экологических, климатических условий и т.п. То есть овуляция может произойти чуть раньше или чуть позже в зависимости от тех или иных факторов внешней среды. В этот период иногда возникают сложности с контрацепцией, поскольку продолжительность фазы относительной стерильности может варьировать от цикла к циклу в пределах нескольких дней, даже при стабильной продолжительности менструального цикла в целом. Этот факт следует учитывать и при желании забеременеть в данном цикле, то есть не следует рассчитывать на зачатие после одного полового акта в день предполагаемой овуляции. Результат будет гарантированным при наличии половой близости 1 раз в 2--3 дня в течение «опасного периода». Фаза фертильности (фаза 2) начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Эти 48 часов включают время, в течение которого зрелая яйцеклетка способна к оплодотворению (24 часа); следующие 24 часа отводятся на неточность определения времени овуляции. Абсолютная стерильность (фаза 3) начинается через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструального цикла. Длительность этой фазы достаточно постоянна и составляет 10--16 дней. Если речь идет о контрацепции, то рационально считать фазой абсолютной стерильности последние 10 дней цикла.   Зная физиологию половой системы и периоды фертильности своего менструального цикла, женщина может использовать естественные методы планирования семьи: с целью зачатия – планирование полового акта на середину цикла (10--15-й день), когда оплодотворение наиболее вероятно; с целью контрацепции - воздержание от полового акта на протяжении той фазы менструального цикла, во время которой вероятность зачатия наиболее велика.     К биологическим (физиологическим) или естественным методам планирования семьи (ЕМПС) относятся: календарный (или ритмический), температурный, метод цервикальной слизи, симптотермальный (сочетание двух перечисленных выше методов), прерванного полового акта, метод лактационной аменореи (во время лактации наблюдается физиологическое подавление овуляции за счет сосания ребенком груди), абстиненции (воздержания от половых сношений). Преимущества ЕМПС: ·        отсутствие риска для здоровья ·        отсутствие побочных явлений ·        бесплатность ·        вовлечение мужчин в планирование семьи ·        возможность использования для планирования беременности ·        углубление знаний о репродуктивной системе ·        возможны более близкие супружеские отношения   Недостатки ЕМПС: ·        низкая эффективность (9-25 беременностей на 100 женщин в течение 1 года использования) ·        ведение ежедневных записей ·        необходимость термометра (для температурного метода) ·        необходимость воздержания от половой жизни в фертильную фазу менструального цикла ·        эффективны только для женщин с регулярным менструальным циклом ·        не защищает от заболеваний передающихся половым путем   Естественные методы планирования семьи могут использовать: ·        женщины репродуктивного возраста, имеющие регулярный менструальный цикл ·        пары, которым религиозные, этические и пр. убеждения не позволяют использовать другие методы контрацепции; ·        женщины, которые  по состоянию здоровья и пр. не могут пользоваться другими методами; ·        пары, готовые воздерживаться от половой жизни в течение более одной недели в каждом цикле. Не должны использовать этот метод: ·        женщины, чей возраст, количество родов или состояние здоровья делают беременность опасной для них; ·        женщины с неустановившимся менструальным циклом (кормящие грудью, сразу после аборта); ·        женщины с нерегулярным менструальным циклом; ·          женщины, которые не хотят воздерживаться от половой жизни в определенные дни менструального цикла.     Календарный (ритмический) метод Для определения фертильной фазы необходимо проанализировать не менее 6 – 12 менструальных циклов. В этот период необходимо воздержание от половой жизни или предохранение барьерными методами контрацепции. При анализе менструального календаря за 6 - 12 месяцев выделяют самый короткий и самый длинный циклы. Из количества дней самого короткого вычитают число 18 и получают день начала «опасного» периода, а из цифры самого продолжительного менструального цикла вычитают число 11 и узнают последний день «опасного» периода. Приведем пример расчета «опасного» периода при постоянном менструальном цикле 28 дней. Начало «опасного» периода: 28 –18 = 10-й день цикла. Конец «опасного» периода: 28 -11 = 17-й день цикла включительно. Длительность «опасного» периода равна 8 дням. Начинается он на 10-й день менструального цикла, а заканчивается на 17-й день. Другой пример. Если самый длинный менструальный цикл за период наблюдения составил 32 дня, а самый короткий – 21 день, то начало «опасного» периода рассчитывается так: 32 – 18 = 14-й день цикла, конец «опасного» периода – 21 – 11 = 10-й день цикла включительно.   Внимание! Этим методом можно пользоваться только при строгом учете всех менструальных циклов в календаре и при небольшом разбросе менструального цикла в течение года. Если же вы в течение 6--12 месяцев не отмечали на календаре продолжительность менструального цикла и не можете с точностью сказать о стабильности цикла, то этот метод не подходит для контрацепции, а также для подсчета наиболее благоприятных для зачатия дней.   Температурный метод основан на определение времени подъема температуры в прямой кишке (базальной температуры). Известно, что в момент овуляции температура в прямой кишке снижается, а уже на следующий день она повышается. Путем ежедневного измерения базальной температуры в течение нескольких (не менее трех) месяцев и воздержания от половых отношений в первой фазе менструального цикла, включая первые три дня подъема температуры после овуляции, женщина сможет установить, когда у нее происходит овуляция. Эффективность метода зависит от точности определения срока овуляции. Поэтому, измерять температуру надо, соблюдая следующие правила: всегда утром, в течение 10 минут, сразу же после пробуждения, не вставая с постели, пользуясь одним и тем же термометром и с закрытыми глазами, так как яркий свет может провоцировать выброс некоторых гормонов и способствовать изменению базальной температуры. Градусник вводится в прямую кишку на глубину 4-6 см. Значение температуры отмечается на графике. График базальной температуры (см. рис 1): в норме с самого начала менструального цикла (а его продолжительность исчисляется от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей) и до наступления овуляции базальная  температура ниже 37 градусов С и может колебаться в небольших пределах, к примеру, от 36,6 градусов С до 36,8 градусов С. В момент овуляции температура немного снижается (к примеру, до 36,4 градусов С), на следующий день базальная температура поднимается выше 37 градусов С (37,2-37,4). На этом уровне она держится до начала следующей менструации.  Снижение температуры и следующий за ним скачок за черту 37 градусов С позволяет определить срок овуляции. При 28-дневном цикле у здоровой женщины овуляция обычно происходит на 13-14 день цикла. Необходимо отметить, что из-за повышения температуры тела при различных заболеваниях, цифры базальной температуры также становятся высокими. Но можно ли считать «опасными» только эти два дня? Отнюдь нет. Даже четко определив свой индивидуальный срок овуляции, нельзя быть гарантированной от случайностей. Если вы понервничали, переутомились, резко поменяли климат, а иногда и вовсе без видимых причин, овуляция может наступать на 1-2 дня раньше или позже обычного срока. Кроме того, надо учитывать длительность жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоида. Если же накануне ожидаемых месячных и особенно в срок предполагаемых, но задерживаемых менструаций сохраняется несколько повышенная температура в прямой кишке, то это позволяет заподозрить уже возникшую беременность. Температурный метод определения периода повышенной фертильности предполагает достаточную дисциплинированность женщины и исключение спешки по утрам. Неудобства метода связаны и с необходимостью ежедневного измерения температуры и довольно длительным воздержанием. Тем не менее, при правильном его использовании, эффективность достаточно высока. У женщин, страдающих заболеваниями половых органов, график  базальной температуры может изменяться. В этом случае вопрос о целесообразности использования этого метода необходимо обсудить с врачом.   Метод цервикальной (шеечной) слизи. В разные фазы менструального цикла в шейке матки вырабатывается различная по количеству и консистенции цервикальная слизь. На ее количество и консистенцию влияют женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон). В начале цикла, сразу после менструации, когда уровень эстрогенов низкий, слизи мало, она густая и липкая. Эта густая и липкая слизь формирует волокнистую сеть, «закупоривающую» шейку матки и создающую барьер для проникновения сперматозоидов. К тому же, кислая среда влагалища быстро разрушает сперматозоиды. Повышающийся уровень эстрогенов постепенно изменяет цервикальную слизь, которая становится более прозрачной и жидкой. В составе слизи появляются питательные вещества для поддержания жизнедеятельности сперматозоидов, а реакция ее становится щелочной. Эта слизь, попадая во влагалище, нейтрализует его кислотность и создает среду благоприятную для сперматозоидов. Такую слизь называют  фертильной, ее количество возрастает за 24 часа до овуляции. Последний день скользкой и влажной слизи называется днем пик. Это означает, что овуляция близка или только что произошла. После овуляции под воздействием гормона прогестерона цервикальная слизь формирует плотную и липкую пробку, которая препятствует продвижению сперматозоидов. Среда влагалища снова становится кислой, где сперматозоиды теряют свою подвижность и разрушаются. Через 3 дня после появления липкой, тягучей слизи наступает фаза абсолютной стерильности, во время которой, до начала следующей менструации,  беременность будет невозможна. С уважением: Попенко Елена Васильевна Врач акушер-гинеколог-эндокринолог, кандидат медицинских наук   E-mail: mercury@