Основные результаты деятельности системы ОМС за 10 лет и неотложные задачи ее совершенствования

Известно, что в сложных условиях переходной экономики, неминуемо приводящих к сокращению наполняемости государственного бюджета и снижению уровня жизни граждан, обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи было бы невозможно без финансового механизма, соответствующего новым экономическим реалиям.
Однако хотелось бы подчеркнуть, что в России введение рыночных механизмов в начале 90-х годов рассматривалось чуть ли не как панацея или универсальный способ решения любых проблем, и даже таких сложных, как охрана здоровья населения. Несомненно, это было наивным заблуждением. Достаточно напомнить, что уже с конца 1989 года в Верховном Совете СССР обсуждался проект закона, основанного на германской, времен Бисмарка, публично-правовой форме организации обязательного медицинского страхования.
Однако основой для принятого Россией в 1991 году Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" стала голландская модель организации обязательного медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально-ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения), и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.
Вместе с тем в России, в отличие от Голландии, при подготовке к реализации Закона мы столкнулись с непроработанностью его норм, практически полным отсутствием необходимых расчетов, системы обучения кадров, мощной разъяснительной работы среди населения. Таким образом, получилось, что по добровольному страхованию Закон вступал в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было. А к середине 1992 года, когда оставалось уже полгода до введения в действие Закона в полном объеме, сложилась ситуация, когда практический механизм реализации Закона по обязательному страхованию отсутствовал. Затрудняло введение Закона и то, что его первоначальный вариант был основан на гражданско-правовом регулировании и добровольного, и обязательного страхования. То есть субъектам медицинского страхования предоставлялась значительная свобода в организации системы взаимоотношений. При этом в законодательстве отсутствовали достаточно подробно разработанные механизмы государственного регулирования, в том числе и государственного контроля за обязательным медицинским страхованием.
Во многих субъектах Российской Федерации введение обязательного медицинского страхования встретило значительное сопротивление в среде руководителей всех звеньев, у большинства из которых отсутствовал интерес к реализации нового Закона.
В то же время в ряде субъектов Российской Федерации руководители проявили заинтересованность в осуществлении реформы и готовы были взять на себя руководство этим процессом. К ним в основном относились те субъекты Российской Федерации, которые в конце 80-х годов участвовали в эксперименте по введению нового хозяйственного механизма в здравоохранении (Кемерово, Ленинград. Самара и др.). Однако для успешного введения обязательного медицинского страхования на территории России интереса отдельных лиц было явно недостаточно, необходим был общественный (публичный) интерес. Кроме того, необходимо было сформировать государственный орган, который бы не только отвечал за осуществление реформы ОМС, но и в силу своего положения был бы заинтересован в ее успехе.
Попытки исправить недостатки первоначальной редакции Закона путем принятия ряда подзаконных актов не снимали проблем при реализации Закона на территории России.
В них не были решены основные вопросы: как организуются финансовые потоки средств ОМС, являющиеся по своей сущности государственными средствами, кто аккумулирует эти средства, кто будет реализовывать Закон и осуществлять государственный контроль в системе обязательного медицинского страхования, и многие другие. На все эти вопросы Закон в первоначальной своей редакции ответа не давал.
В 1992 году, когда Закон вступил в действие в части введения добровольного страхования, выявилась вся неприемлемость первоначальной его редакции для целей обеспечения социальной справедливости в сфере оказания медицинских услуг. "Лояльность" Закона 1991 года позволила страховщикам и производителям медицинских услуг (ЛПУ) проявить интерес только к "избранным" платежеспособным страхователям. Без их внимания оставались работающие на мелких, нерентабельных предприятиях, пенсионеры, дети, безработные, о страховании которых должно беспокоиться государство. Недостаточно оснащенные современным оборудованием районные и городские учреждения здравоохранения не могли составить конкуренцию крупным, хорошо оснащенным клиникам и поэтому оставались вне сферы действия страховых медицинских компаний.
Стало очевидным, что для реализации основной цели медицинского страхования, а именно: защиты интересов всех граждан страны в сфере охраны их здоровья, без поправок к Закону не обойтись. Финансовые средства системы ОМС нужно было направить в русло публично-правового регулирования через систему государственных некоммерческих внебюджетных фондов ОМС, обеспечив их подконтрольность и подотчетность Правительству Российской Федерации, что и было сделано в 1993 году вначале Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1, а затем Законом Российской Федерации "О внесении изменении и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Это были основополагающие, фундаментальные нормативно-правовые акты, которые в основном выдержали, проверку временем. Реализация главной цели государственной политики в обязательном медицинском страховании, закрепленной статьей I Закона, по обеспечению равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования всем гражданам Российской Федерации требовать создания новой, работоспособной инфраструктуры, то есть системы учреждений, способных реализовать Закон на практике. Такая инфраструктура была создана. Уже к концу первого года реализации Закона система насчитывала 79 территориальных фондов ОМС, 587 филиалов ТФОМС, из которых 92 — выполняли функции страховщиков, и 164 страховых медицинских организаций.
В настоящее время система обязательного медицинского страхования представлена 91 территориальным фондом, 913 филиалами территориальных фондов, из которых 467 выполняют функции страховщиков, 360 страховыми медицинскими организациями и более чем 24 тысячами различных типов лечебно-профилактических учреждений (самостоятельных и входящих в другие медицинские учреждения). Обязательным медицинским страхованием охвачено более 96% населения России.
Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении благодаря медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и создания системы защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Для этого необходимо было обеспечить учет застрахованных граждан и определить индивидуальные объемы потребляемой медицинской помощи. Введение медицинского учетного страхового полиса обеспечило создание систем учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, является полноправным участником процесса в системе ОМС и получает юридическую основу для обеспечения защиты своих прав. Правовая защита застрахованных граждан в системе ОМС сегодня стала реальностью. В 2002 году от граждан поступило 687 тыс. обращений по поводу нарушения их прав в оказании медицинской помощи. В досудебном порядке за различные нарушения со стороны медицинских учреждений только в 2002 году было выплачено гражданам в виде компенсаций свыше 21 млн рублей. Имеется и судебная практика защиты прав граждан. За предыдущий год судами было рассмотрено 343 исковых заявления. Их них удовлетворено 216, т.е. 70%, и взыскано в принудительном порядке в пользу граждан около 6 млн рублей.
Обеспечение финансовой устойчивости — одна из важнейших задач системы обязательного медицинского страхования. За период 1993-2001 годов была создана эффективно функционирующая система учета и контроля за полнотой перечисления работодателями и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации страховых взносов на медицинское страхование работающих и неработающих граждан, регистрации плательщиков страховых взносов, а также основных направлений расходования средств ОМС. Это позволило обеспечить бесперебойную работу лечебных учреждений, входящих в систему ОМС.
С момента введения единого социального налога (январь 2001 года) контроль за полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, в том числе и фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется налоговыми органами. Время покажет, правильным ли было такое решение.
За период с 1993 по 2002 год в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования поступило денежных средств около 438 млрд руб., в том числе около 18 млрд руб. — непосредственно в Федеральный фонд ОМС, из которых большая часть была направлена в территориальные фонды в виде субвенций на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Основным источником поступления средств в территориальные фонды являются средства работодателей. Только за 2002 год они составили 77 млрд руб., или 60% всех поступлений.
Страховые взносы на ОМС неработающего населения (с учетом погашенной задолженности) составили 42,4 млрд руб., или 33,1% от общей суммы поступлений. И хотя в абсолютном выражении средства, поступающие на страхование неработающих граждан, в 2,5 раза меньше сумм, поступающих за счет единого социального налога, по темпам роста в 2002 году они опережали их. И это заслуга прежде всего территориальных фондов по работе с главами администраций по разъяснению действующего законодательства. Также немалая роль здесь принадлежит совместной работе Федерального фонда ОМС и Минздрава России по подписанию трехсторонних соглашений. На сегодняшний день такие соглашения подписаны с 46 субъектами Российской Федерации.
С первых лет организации системы, не дожидаясь внешних проверок, была создана система контрольно-ревизионных подразделений как в Федеральном, так и в территориальных фондах ОМС (в территориальных фондах ОМС штатная численность специалистов, осуществляющих контрольно-ревизионную деятельность, составляет 471 человек). Приняты меры по приведению в соответствие с федеральным законодательством нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию субъектов Федерации, восстановлению средств ОМС, использованных не по целевому назначению. По результатам проверок в систему ОМС возвращено более 85% средств, использованных не по назначению.
И тем не менее несвоевременное и неполное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения администрациями субъектов Российской Федерации, по-прежнему, остается одной из основных проблем формирования доходов территориальных фондов, учитывая, что доля неработающего населения составляет более 60% общей численности населения Российской Федерации.
Чтобы активизировать работу по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения, Федеральный фонд инициировал принятие постановления Правительства Российской Федерации о проведении реструктуризации задолженности прошлых лет по этим платежам. Результатом проделанной работы стало дополнительное поступление средств в систему ОМС в счет погашаемой задолженности, выполнение текущих обязательств, а также понимание истинных размеров недополученных средств за прошедшие годы.
Одним из индикаторов реального обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и ее приемлемый уровень, финансируемый за счет средств ОМС, является показатель финансового обеспечения населения средствами ОМС в расчете на душу населения. Так, например, в 2002 году доход системы ОМС в среднем по России составил 927 руб. на человека.
В пределах среднероссийского показателя обеспеченности находилось 25 субъектов Федерации, столько же субъектов превысили среднероссийский уровень, а в 41 субъекте данный показатель был ниже среднероссийского. Различия между максимальным и минимальным показателями составили 23 раза. Это в среднем, а в части взносов на страхование неработающих граждан эти различия составили 550 раз. Это одна из главных проблем действующей ныне системы, которая требует скорейшего разрешения.
Сбор средств в системе обязательного медицинского страхования, конечно же, не самоцель. Основной функцией фондов обязательного медицинского страхования является оплата медицинской помощи, оказанной гражданам с целью обеспечения их прав и гарантий в области охраны здоровья.
В первые годы работы системы обязательного медицинского страхования необходимо было подготовить лечебно-профилактические учреждения к лицензированию с учетом их материально-технической базы, обеспечить компьютерной техникой, обучить персонал. В последнее же время наиболее актуальными стали вопросы совершенствования форм оплаты медицинской помощи, ибо внедрение системы обязательного медицинского страхования предполагает изменение не только объемов, но и методов финансирования медицинских учреждений. Эти изменения обусловлены реализацией одного из основных принципов обязательного медицинского страхования, при котором финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается медицинская помощь, оказанная застрахованным.
Важным этапом в реализации задачи обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи явилось принятие постановления Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".
За 10 лет функционирования системы ОМС в здравоохранение поступило 438 млрд руб., что в среднем составляет не более 35% всех поступлений в здравоохранение. С одной стороны, это значительные финансовые вливания в отрасль, а с другой — этих средств явно недостаточно, чтобы финансово обеспечить задачу, поставленную перед системой ОМС. Программа государственных гарантий определила и объединила источники ее финансирования — средства бюджетов всех уровней и средства обязательного медицинского страхования. Согласно Программе госгарантий, на систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи, а за счет средств бюджетов — 15%. Поэтому оптимальное соотношение финансовых средств ОМС и средств бюджетов всех уровней в общем объеме Программы расценивается как 63% к 37%.
Сегодня мы столкнулись с тем, что средства бюджетов, предназначенные для страхования неработающих граждан, по тем или иным причинам недоперечисляются в систему ОМС, в связи с чем искусственно создается ситуация дефицита финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования. В то же время другая, бюджетная часть Программы госгарантий исполняется со значительным превышением от норматива. Это вносит дисбаланс между обязательствами государства в оказании бесплатной медицинской помощи гражданам России и источниками их реализации. Очевидно, настало время для комплексной оценки финансового состояния системы здравоохранения по всем источникам финансирования, а проблему перекосов внутри отрасли необходимо решать путем одноканального финансирования Программы государственных гарантий из средств ОМС.
Создание системы ОМС осуществлялось в условиях отсутствия современного отечественного опыта медицинского страхования и диктовало острую необходимость в подборе высококвалифицированных кадров, которые обеспечивали бы эффективность работы системы, обладали бы достаточным объемом знаний в области здравоохранения, экономики, налогообложения, ценообразования и другими. Формирование кадрового потенциала обязательного медицинского страхования — задача стратегическая. Для ее решения была создана комплексная система подготовки и переподготовки специалистов, состоящая из трех образовательных направлений: повышение квалификации, получение руководящими работниками системы ОМС второго высшего образования по актуальным для деятельности фонда специальностям, подготовка специалистов на выездных курсах, строящаяся по регионально-кустовому принципу с учетом специфики работы регионов. Подготовку кадров для системы ОМС на сегодняшний день осуществляет 21 образовательное учреждение, имеющее государственную лицензию и работающее по учебным программам, согласованным с Федеральным фондом ОМС. За десять лет переподготовку и повышение квалификации прошли более 20 тысяч специалистов системы ОМС и системы здравоохранения.
Большую роль в развитии обязательного медицинского страхования сыграли комплексные научные исследования. Из-за отсутствия отечественного опыта была организована система научной поддержки развития и совершенствования ОМС. Охват научно-исследовательских коллективов в качестве разработчиков НИР и их география достаточно обширны. Это свыше 60 научно-исследовательских центров и коллективов Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Иванова, Кемерова, Кисловодска, Краснодара, Красноярска, Мурманска, Новокузнецка, Самары, Саратова, Томска, Хабаровска, Челябинска, Читы и др.
Система научной поддержки позволила за короткий исторический период создать нормативно-правовую базу, обосновать политику и стратегию развития обязательного медицинского страхования, разработать организационные, правовые и финансово-экономические механизмы функционирования участников системы ОМС, дать оценку ее медико-экономической и социальной эффективности.
Результаты научных исследований, проведенных в течение прошедших 10 лет, явились основой для 62 нормативно-правовых и методических документов, внедренных в практику, что обеспечило устойчивое функционирование системы ОМС по ключевым направлениям.
На основе результатов научно-исследовательских работ Федеральный фонд ОМС совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации нормативно и методически обеспечил деятельность участников системы ОМС, связанную с формированием и экономическим обоснованием территориальных программ государственных гарантий, проведением вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, лекарственным обеспечением в условиях ОМС, созданием территориальной системы защиты прав застрахованных по ОМС. Большое внимание уделено нормативно-методическому обеспечению деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС. Значительный вклад внесен в процесс научного обоснования и разработки основополагающих документов системы стандартизации в здравоохранении.
Одним из центральных направлений, обеспечивающих развитие обязательного медицинского страхования, является информатизация. С первых лет организации системы ОМС это направление было возведено в ранг наиболее приоритетных задач. В результате последовательного выполнения Комплексной программы и Концепции информатизации в системе ОМС в настоящее время автоматизированы основные задачи системы ОМС в подавляющем большинстве территориальных фондов: сбор и учет страховых взносов, взаиморасчеты с ЛПУ, учет застрахованных, контроль качества лечения, сбор, контроль и передача отчетной информации, внутрипроизводственная деятельность.
Сегодня, подводя итоги, мы можем с уверенностью сказать, что, несмотря на все трудности и разную степень реализации Закона в субъектах Федерации обязательное медицинское страхование состоялось, пройдя нелегкий путь от полного отрицания до понимания и поддержки. Средства ОМС стали стабилизирующим фактором в сохранении для населения бесплатной медицинской помощи. Реализация страховых принципов уже сформировала, новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи. Особенно хочется отметить, что введение ОМС способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Более того, социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.
Однако нельзя сказать, что механизм системы ОМС полностью, раз и навсегда отлажен. Любая функционирующая система неизбежно теряет свою эффективность, если она должным образом не реагирует на изменение окружающего мира. Поэтому необходимо, чтобы дальнейшие преобразования системы ОМС были адекватны тем значительным переменам в социально-экономической жизни страны и тому опыту, который приобретен с момента ее рождения.
Правительство Российской Федерации в марте этого года в основном одобрило Концепцию модернизации обязательного медицинского страхования. Основа модернизации системы обязательного медицинского страхования — это укрепление финансовой базы. Доминирующим принципом модернизации должна стать сбалансированность ресурсов и обязательств системы ОМС.
В рамках модернизации предстоит решить проблему перечисления из бюджетов субъектов Российской Федерации финансовых средств на осязательное медицинское страхование неработающих граждан. Для этого страхователями неработающего населения определяются исключительно органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Это повысит ответственность органов исполнительной власти за осуществление обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
Во-вторых, предполагается софинансирование обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств федерального бюджета. Это будет стимулировать органы исполнительной власти субъектов Федерации направлять средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в полном объеме, так как софинансирование из федерального бюджета будет осуществляться только на определенных условиях.
Отработка механизма софинансирования, также предусмотренного Концепцией модернизации системы ОМС, за счет средств Пенсионного фонда РФ уже началась. На сегодняшний день уже отобраны 16 регионов, где проводится эксперимент по привлечению средств Пенсионного фонда в качестве дополнительного источника на страхование неработающих пенсионеров. Глубоко уверен, что мы получим в ходе эксперимента положительный опыт перевода, или, если хотите, ускоренного перехода к страховым способам оплаты финансирования медицинской помощи.
Есть в Концепции положения, которые нас беспокоят. Речь идет о возможности добровольного выхода работающих граждан из системы ОМС. Конечно, таким правом в первую очередь воспользуются граждане с высоким уровнем доходов и, как правило, здоровые, а когда они лишатся достатка и потеряют здоровье — они, естественно, вернутся в систему ОМС. В этом случае не будет срабатывать основной — солидарный принцип построения системы ОМС, когда средства более состоятельных граждан направляются на лечение малоимущих. На наш взгляд, нужно очень внимательно подойти к этому вопросу.
Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды здравоохранения должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств, поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховой медициной в лечебно-профилактические учреждения за предоставляемые медицинские услуги. Это создаст условия и предпосылки для реформирования здравоохранения, так как надо всегда иметь в виду, что модернизация обязательного медицинского страхования на современном этапе возможна только в контексте системных изменений в здравоохранении.
Подводя некоторые итоги деятельности системы ОМС, можно утверждать, что сегодня ее дальнейшее развитие и совершенствование является важнейшей составной частью государственной социальной политики. Достаточно подчеркнуть, что 2 апреля этого года этой проблеме было посвящено выездное заседание Президиума Госсовета в г.Тамбове под председательством Президента России В.В.Путина. Решением Госсовета также получили одобрение основные положения Концепции модернизации системы обязательного страхования. В общем, цель поставлена, задачи определены, и в ближайшее время нам предстоит проделать большую работу по реализации Концепции через создание законодательных и других подзаконных актов.

источник: rosmedstrah.ru

Самое популярное

Основные результаты деятельности системы ОМС за 10 лет и неотложные задачи ее совершенствования

Комментарии: