Актуальность проблемы

Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни. В силу этого бесплодие в семье остается одной из важнейших медицинских и государственных проблем.
В историческом аспекте взгляды на проблему лечения женского и мужского бесплодия постоянно переоценивались. Этот процесс закономерен и является следствием прогресса в развитии человеческого общества, создания новейших технологий, открытия ранее неизвестных физико-химических, а также медико-биологических процессов. В результате чего стали реальными нынешние позитивные сдвиги в консервативном и оперативном направлениях в лечении инфертильности.
Современная диагностическая и лечебная помощь при бесплодии базируется на основополагающих достижениях в области репродукции человека. К ним относятся: расшифровка механизмов гормональной регуляции репродуктивных процессов, что способствовало синтезу и эффективному применению гормонов в клинической практике; эндоскопическая хирургия - позволила коренным образом изменить научно-практический подход к проблеме бесплодного брака; ультрасонографическое сканирование - явилось неоценимым в диагностике заболеваний, в том числе являющихся причиной бесплодия, и крайне важным и необходимым при проведении лечебных мероприятий, и, наконец, принципиально новый метод лечения инфертильности - экстракорпоральное оплодотворение, в результате внедрения которого открылись перспективы в изучении неизвестных механизмов оогенеза, оплодотворения и имплантации, а также в более полном исследовании различных аспектов эмбриогенеза.
Использование гормональных, эндоскопических и ультразвуковых методов позволило выявить основные факторы, являющиеся причиной инфертильности, и определить структуру бесплодного брака. Так стало известно, что трубно-перитонеальная форма бесплодия, обусловленная повреждением маточных труб или выраженным спаечным процессом в малом тазу, в структуре женского бесплодия составляет 50-60%, эндокринная форма, сопровождающаяся ановуляцией вследствие нарушения механизмов реализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений - 20-30%, бесплодие, обусловленное эндометриозом - 20% (Т.Я. Пшеничникова, 1978). Также показано, что мужские и женские факторы практически с одинаковой частотой могут быть причиной бесплодного брака (Azarian с соавт, 1988), а у значительлной части супружеских пар имеет место сочетание этих факторов (В.И.Кулаков и Т.В.Овсянникова, 1996).
Анализируя достаточно большой предыдущий опыт оценки эффективности различных лечебных мероприятий при трубно-перитонеальной форме бесплодия, однозначно можно было придти к выводу, что только хирургическое вмешательство и лишь с использованием эндоскопических методов перспективно в восстановлении фертильности (Г.М.Савельева, 1983; А.С.Гаспаров, Н.И.Волков, 1999 и др.). Вместе с тем, несмотря на продолжающееся совершенствование методик реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, успехи в таком направлении выглядят не столь значительными, как этого бы хотелось. Ряд работ показал, что при выраженных анатомических изменениях, таких как наличие спаечного процесса в малом тазу III-IV ст., гидро-и сактосальпинксы, непроходимость единственной маточной трубы, эндоскопические операции далеко не всегода бывают успешными. В связи с этим закономерен вопрос о целесообразности проведения таких операций или же о принципиальной переоценке их значения, рассматривая лапароскопию в подобных случаях как диагностическую или лечебную манипуляцию для подготовки к проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). С целью проверки этого предположения представляется необходимым четко определить зависимость результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом от степени поражения придатков матки.
Проблема эндометриоза и бесплодия, ассоциированного с ним, достаточно интенсивно изучалась и изучается в настоящее время и, хотя вопросы патогенеза этого заболевания и механизмов, приводящих к бесплодию, дискутабельны, эмпирически, на основании клинического опыта разработаны достаточно эффективные методы, позволяющие восстановить фертильность у значительной части этого контингента больных ( ). В то же время при наличии в малом тазу выраженного спаечного процесса, связанного с эндометриозом и ведущего к инфертильности, III этапом лечения бесплодия, после лапароскопии и назначения медикаментозных средств, является проведение программы ЭКО ( ).
Несомненны успехи в лечении эндокринных форм бесплодия. Так использование прямых индукторов овуляции при гипоталамо-гипофизарной недостаточности эффективно у 70-80% больных, подвергающихся лечению (Т.А.Назаренко, 1998). При гиперпролактинемии препараты бромэргокриптина излечивают бесплодие у 80% женщин (Т.В.Овсянникова с соавт. 1996; Fluckger, 1988; Dalkin с соавт. 1989; Jamaguschi с соавт. 1991 и др.).
Вместе с тем, эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), особенно наиболее часто встречающейся яичниковой форме, не столь значима. Сочетание консервативных и оперативных методов позволяяет достичь беременность лишь у половины женщин. ( ). Применение непрямых индукторов овуляции (кломифен-цитрата) при этом заболевании результативно приблизительно у 50% больных, то есть имеется большая часть кломифен-резистентных пациенток ( ). Использование прямых индукторов овуляции (гонадотропинов) и их сочетания с агонистами гонадолиберина эффективно, по данным ряда авторов, у 25-65 % больных ( ). Однако, последний метод лечения является дорогостоящим, сопряжен с высоким риском развития тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников и может быть успешно использован лишь при наличии подготовленных специалистов, владеющих индукцией овуляции. Все это ограничивает широкое клиническое использование прямых индукторов. Кроме того, существующее консервативное лечение направлено лишь на восстановление овуляции и достижение беременности в конкретном лечебном цикле и не влияет на дальнейшее течение заболевания.
Как самостоятельный лечебный метод при яичниковой форме СПКЯ широко используют хирургические вмешательства на яичниках ( ). Однако, эффективность существующих операций, оцениваемую по восстановлению менструальной и репродуктивной функции, так же нельзя считать вполне удовлетворительной -овуляторные менструальные циклы наблюдаются у 43,3-94,1% больных, а частота наступления беременности составляет 24,1-71,4% ( ).
Одним из основных факторов, снижающих эффективность наиболее распространенных операций, выполняемых путем чревосечения (клиновидной резекции, демедуляции яичников и др.), является возникновение после них в области придатков матки спаечного процесса, частота которого, по данным различных авторов, составляет от 13,0 до 91,0 % ( ). В таких случаях, даже при восстановлении в результате операции овуляторных менструальных циклов, создаются условия для трансформации эндокринной формы бесплодия в трубно-перитонеальную (А.А.Семендяев, В.Н.Прилепская, 1989).
Кроме того, при обычно применяемой операции - клиновидной резекции яичников, из-за отсутствия объективных критериев адекватного объема иссекаемой ткани железы иногда производится чрезмерное удаление коркового слоя гонад, содержащего фолликулярный аппарат, что не только не способствует выздоровлению больной, а наоборот усугубляет гипофункцию яичников, приводя порой даже к стойкой аменорее (В.Н.Прилепская, 1989).
Можно было бы ожидать, что использование при хирургическом лечении СПКЯ менее травматичного лапароскопического доступа снизит частоту возникновения спаечного процесса и, следовательно, повысит эффективность лечения. Тем не менее, по данным литературы, применявшиеся ранее лапароскопические операции, такие как резекция яичников, путем их множественной биопсии, клиновидная резекция гонад и монополярная электрокоагуляция их коркового слоя (Б.В.Ентин с соавт. 1982; А.Г.Хомасуридзе с соавт. 1998; Campo с соавт. 1983; Gjonnaess, 1984 и др.), к таким результатам не приводят. По всей вероятности, это обусловлено как незначительным разрушением мозгового слоя яичников, который, по предположениям Allen и Woolf (1959), а также Л.В.Грозовской (1985), является основным источников гиперпродукции андрогенов при СПКЯ, так и чрезмерным повреждением фолликулярного аппарата (при использовании электрокоагуляции), распространяющимся за пределы зоны желаемого воздействия электрическим током (Semm, 1992).
Принимая во внимание приведенные соображения, можно думать, что для повышения эффективности хирургического лечения яичниковой формы СПКЯ целесообразно разработать такую операцию, которая, обладая минимальной травматичностью, позволила бы оказать патогенетически обоснованное воздействие на гонады.
Всего немногим более 20 лет минуло с первого удачного использования оплодотворения in vitro в клинической практике (Edwards и Steptoe, 1978). Однако, за эти годы метод экстракорпорального оплодотворения, первоначально предназначенный главным образом для лечения бесплодных пациенток при отсутствии у них маточных труб, уже обогатился значительным числом модификаций, направленных на достижение беременности и при других формах инфертильности.
Так, с совершенствованием доступа для получения ооцитов за счет перехода с лапароскопической на трансвагинальную пункцию фолликулов под УЗ-контролем (Lenz с соавт., 1983), разработкой чрезматочной катетеризации яйцеводов ( ), методов перкутанного получения сперматозоидов, введения единичных мужских гамет в яйцеклетку (Palermo, 1992), оптимальных режимов криоконсервации половых клеток и эмбрионов (Trounson с соавт.), а также новых питательных сред и высококачественных препаратов гонадотропинов и агонистов рилизинг-факторов, предназначенных для проведения более адекватной стимуляции суперовуляции ( ), на базе ЭКО возникли, уже достаточно широко внедрены и с успехом применяются такие его модификации как трансцервикальный перенос гамет и зигот в маточные трубы (ГИФТ и ЗИФТ), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ), в том числе с применением спермиев, аспирированных непосредственно из яичка (TEСА) или его придатка (ПЕСА), а также программы с использованием донорских ооцитов (ОД), суррогатной матери (СМ) и замороженных/оттаянных эмбрионов (КРИО).
То есть, сейчас можно вполне обоснованно считать, что целый ряд методов вспомогательной репродукции (МВР) прочно вошел в клиническую практику и с их помощью можно достичь хороших результатов в лечении бесплодия, обусловленного практически любой причиной, у пациентов, ранее абсолютно бесперспективных для восстановления фертильности.
Анализ достаточно многочисленных данных литературы по эффективности использования МВР показывает, что на сегодяншний день хорошо изучены различные схемы стимуляции суперовуляции с применением прямых и непрямых индукторов, их комбинаций, а также предварительной десенситизации гипоталамо-гипофизарной области путем назначения агонистов гонадолиберина (В.И.Кулаков с соавт., Е.А.Калинина, 1989; 1986; Б.В.Леонов с соавт. 1989; К.Ю.Боярский, 1997, и др.). Смысл используемых методик один - получение максимального числа зрелых, полноценных, способных к оплодотворению и дальнейшему развитию ооцитов. Препараты и схемы для индукции суперовуляции могут быть разнообразными и подбираться индивидуально, согласуясь с конкретной ситуацией и конкретной пациенткой (Б.В.Леонов с соавт.). Однако, эффективность лечения бесплодия в этих случаях различается не кардинально. Так, анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение МВР, свидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении последних лет не высокой, частоте наступления беременности - около от 18.5% до 24.4% при расчете на перенос эмбрионов (В.С.Корсак, 1999).
По-нашему мнению, существует ряд вопросов, исследование и уточнение которых, способствовало бы повышению эффективности программы ЭКО и ее модификаций. Это методы предварительного обследования пациенток, готовящихся к проведению такого лечения, оптимальное время проведения гормонального и УЗ-мониторинга и корреляция УЗ и гормональных параметров, критерии зрелости фолликулов и толщины периовуляторного эндометрия, оптимальное время введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ), влияние аспирации фолликулярной жидкости на дальнейшее течение лютеиновой фазы, необходимость применения кортикостероидов в лечебных циклах, роль белков, ассоциированных с беременностью, в процессах оплодотворения и имплантации.
Кроме того, недостаточно четко определены показания к применению и оценена эффективность различных модификаций метода ЭКО. В связи с этим ясно обозначилась необходимость установления значения индивидуальных особенностей пациенток, выражающихся в тех или иных анатомических и функциональных изменениях репродуктивной системы, а также других факторов, способных влиять на исход лечения, и, таким образом, выявление групп пациенток, у которых МВР будут применяться с наилучшим эффектом, или групп больных, у которых лечение представляется малоперспективным. Такое прогнозирование, с одной стороны, может позволить использовать МВР для лечения бесплодия с максимальной результативностью, а с другой - способствовать существенному сокращению бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур.
Несомненно, что эффективность МВР должна оцениваться не только частотой достижения беременности, а прежде всего рождением здоровых детей и сохранением здоровья женщины подвергавшейся лечению. При этом известно, что беременности, наступившие после использования МВР, сопряжены с высоким риском возникновения различных патологических состояний (И.И.Витязева с соавт. 1999; И.И.Витязева, 2000). В то же время в литературе недостаточно сведений об особенностях и осложнениях течения таких беременностей, родов и послеродового периода, а также состояния плодов и новорожденных. Безусловно, достаточно полное представление о возможности и характере этих особенностей и осложнений будет способствовать разработке оптимальной тактики ведения беременных пациенток, что в свою очередь положительно скажется на конечных результатах лечения.
Таким образом, существует необходимость в обобщении и систематизации накопленного опыта применения различных методов лечения бесплодия, а также оптимизации этих методов, что даст возможность конкретизировать подходы к отбору бесплодных супружеских пар и назначению им наиболее эффективной терапии инфертильности. Цель исследования: повышение эффективности лечения бесплодных супружеских пар путем научного обоснования практической реализации различных методов вспомогательной репродукции.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом и уточнить показания к его использованию.
2. Разработать патогенетически обоснованный метод хирургического лечения яичниковой формы синдрома поликистозных яичников лапароскопическим доступом и оценить его эффективность.
3. Оценить эффективность метода ЭКО в динамике практического применения и оптимизировать его методику путем использования уточненных критериев зрелости фолликулов и времени введения разрешающей дозы хорионического гонадотропина, адекватного способа коррекции дефекта лютеиновой фазы, обоснованного назначения терапии кортикостероидами и оценки содержания белков фертильности в биологических жидкостях.
4. Определить влияние факторов, существовавших до начала лечения и возникших в его процессе, на результаты применения метода ЭКО и разработать прогностические критерии эффективности лечения этим методом.
5. Оценить эффективность применения модификаций метода ЭКО: ГИФТ, ЗИФТ, ОД, ИКСИ, TEСA,ПEСA и КРИО, и на основании полученных данных разработать принципы их дифференцированного использования.
6. Установить особенности течения беременности, наступившей в результате применения методов вспомогательной репродукции, и разработать тактику ведения беременных.
7. Оценить состояние детей, родившихся в результате применения методов вспомогательной репродукции, и частоту возникновения у них пороков развития.
8. Установить характер и частоту осложнений, сопряженных с применением метода ЭКО и его модификаций, и разработать способы их профилактики и лечения.
9. Обосновать принципы лечения пациентов с различными формами бесплодия на основании оценки совокупности их анамнестических и клинических данных, а также характера и степени поражения репродуктивной системы.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в разработке и обосновании подходов к выбору наиболее эффективных методов лечения бесплодия для каждой конкретной супружеской пары.
Определено значение эндоскопических хирургических методов в лечении трубно-перитонеального бесплодия и синдрома поликистозных яичников.
Разработан новый способ лечения яичниковой формы указанного синдрома и установлена его высокая эффективность. Показана необходимость ограничения хирургической коррекции состояния придатков матки лишь I и II степенью спаечного процесса и неперспективность такого вмешательства при выраженных анатомических изменениях органов малого таза.
Оценена эффективность применения метода ЭКО для лечения бесплодия и оптимизированы методические аспекты выполнения различных его этапов, в частности, решены важные вопросы, касающиеся критериев зрелости преовуляторных фолликулов и времени введения разрешающей дозы хорионического гонадотропина, ведения лютеиновой фазы, применения кортикостероидной терапии в лечебных циклах, а также роли белков, ассоциированных с беременностью.
Впервые в России четко сформулированы показания, оценена эффективность и определено место модификаций ЭКО: ГИФТ, ЗИФТ, ОД, ИКСИ, ПЕСА, ТЕСА, КРИО, применительно к лечению конкретных форм бесплодия.
Впервые проведен анализ значимости факторов, влияющих на исход лечения инфертильности методами вспомогательной репродукции, и установлены прогностические критерии успеха лечения.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ течения беременности и родов, наступивших в результате применения методов вспомогательной репродукции, и на основании полученных данных, разработана тактика ведения беременных, снижающая частоту осложнений и риск перинатальных потерь. Проведен анализ состояния здоровья родившихся детей, при котором не выявлено повышения частоты пороков развития, по сравнению с популяционной нормой. Описаны осложнения, характерные для применения метода ЭКО и его модификаций: синдром гипестимуляции яичников, эктопическая и многоплодная беременность, повышенная частота репродуктивных потерь, и разработаны способы их профилактики и лечения. Показано, что дифференцированный подход к отбору пациентов для проведения соответствующего лечения, адекватное использование контроля динамики лечебного цикла и ее коррекция, профилактика и лечение характерных осложнений и рациональное ведение беременности снижают частоту осложнений и, следовательно, способствуют рождению полноценных детей.
Все это позволяет комплексно, научно обоснованно и эффективно решать проблему бесплодия у пациентов с различными формами инфертильности.

Практическая значимость.
Для использовния в клинической практике рекомендованы разработанные подходы, позволяющие в каждом конкретном случае обоснованно выбрать наиболее эффективный метод лечения бесплодия.
Определены варианты трубно-перитонеальной инфертильности, при которых лечение с применением методов эндоскопической хирургии является перспективным. Наряду с этим выделены группы пациенток, у которых проведение реконструктивно-пластических операций на придатках матки неэффективно и нецелесообразно.
Рекомендована к внедрению в практику лечения яичниковой формы синдрома поликистозных яичников лапароскопическая эндокоагуляция гонад, позволяющая существенно повысить частоту восстановления менструальной и репродуктивной функции.
Рекомендовано дифференцированное использование метода ЭКО и его модификаций: ГИФТ, ЗИФТ, ОД, ИКСИ, ТЕСА, ПЕСА, КРИО, основанное на индивидуальных особенностях пациентов и разработанных показаниях, противопоказаниях и условиях применения этих методов.
Предложена тактика ведения беременностей, наступивших в результате использования методов вспомогательной репродукции, и меры профилактики и лечения осложнений, характерных для терапии инфертильности с помощью этих методов: эктопической и многоплодной беременности, а также невынашивания.
Перечисленные рекомендации позволяют расширить арсенал средств, применяемых в репродуктологии, и повысить эффективность лечения бесплодия.

Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в практической работе центров по лечению бесплодия: "ЭКО", "Лера" и "Эмбрион" г. Москвы, в аналогичных центрах гг. Кисловодска и Алма-Аты, на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова, в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии, на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного медицинского Университета, в акушерско-гинекологическом объединении Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и 11-ой Гинекологической больнице г.Москвы. Полученные данные используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей, занимающихся лечением различных форм бесплодия.
По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 112 работ, имеется 2 авторских свидетельства на изобретения. Под руководством автора защищено 7 кандидатских диссертаций. Результаты работы были доложены на 19 отечественных и 10 международных конференциях, симпозиумах и конгрессах и отмечены Премией Правительства РФ.

Апробация работы.
Апробация диссертации в виде научного доклада проведена на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и Центров лечения бесплодия "ЭКО" и "Лера" 30.06.2000г. Диссертация рекомендована к официальной защите.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хирургическая лапароскопия является действенным методом лечения различных форм инфертильности. Однако, при трубно-перитонеальном бесплодии его использование целесообразно ограничить лишь I-II степенью спаечного процесса в малом тазу.
У пациенток с яичниковой формой синдрома поликистозных яичников лапароскопическая эндокоагуляция гонад представляется эффективным и патогенетически обоснованным подходом.
2. Применение современных методов вспомогательной репродукции, основанных на оплодотворении in vitro, значительно расширяет возможности реализации репродуктивной функции и позволяет преодолеть практически все формы инфертильности у бесплодных супружеских пар, ранее обреченных на бездетность. За счет увеличения арсенала этих методов возможно достижение беременности при ситуациях, в которых на это нельзя было расчитывать даже теоретически: при отсутствии или необратимой окклюзии маточных труб, отсутствии или нефункционировании яичников, а также крайне низких показателях спермограммы.
Использование этих методов целесообразно, эффективно и оправдано, поскольку частота наступления беременности близка к показателям естественной фертильности человека, а частота пороков развития у родившихся детей не превышает общепопуляционной нормы.
3. Оптимизировать результаты лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции возможно путем дифференцированного выбора того или иного метода с учетом состояния репродуктивной системы пациентов, факторов влияющих на исход лечения и данных его прогнозирования, а также использования в работе современных схем индукции суперовуляции.
Течение беременности, наступившей в результате применения методов вспомогательной репродукции, чаще чем в общей популяции сопровождается осложнениями, требующими незамедлительного принятия мер: угрожающим и самопроизвольным абортом, эктопической беременностью, многоплодием, гестозом второй половины беременности. Проведение профилактики и лечения этих осложнений снижает частоту репродуктивных потерь, перинатальную смертность и способствует рождению здоровых детей.

Самое популярное

Актуальность проблемы

Комментарии: