ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: СИСТЕМНЫЕ ПРОТИВОРЕЧИЯ И ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ВЫБРАННОЙ МОДЕЛИ

Десятилетие обязательного медицинского страхования (ОМС) в России дает повод для того, чтобы еще раз пристально взглянуть не только на функционирование системы, но и ее эволюцию, на то, настолько реализованы ее основополагающие принципы.
Совершенно очевидно, что идеальной модели обязательного медицинского страхования не существует. Можно до бесконечности дискутировать о том, чего больше в той или иной предлагаемой модели ОМС: плюсов или минусов. К сожалению, до сих пор мы больше обсуждали достоинства и недостатки теоретической, а не реальной российской модели обязательного медицинского страхования, списывая негативные моменты на сложности переходного периода. Однако сейчас стало окончательно ясно, что система ОМС полностью сформировалась и стала самодостаточной. Ни законодательные основы обязательного медицинского страхования, ни официальные концепции развития отрасли не предполагают какой-либо существенной ее модернизации (притом, что предложений по совершенствованию существующей модели более чем достаточно). Самое время посмотреть, насколько реализованы приписываемые нынешней модели ОМС положительные стороны, насколько удалось нейтрализовать негативные моменты.
Достоинства и недостатки обязательного медицинского страхования нужно рассматривать как минимум с двух точек зрения:

Поэтому, как это ни покажется странным, необходимо начать с наиболее базовых вопросов: нужно ли вообще медицинское страхование в России? Для чего оно нужно? Решает ли система ОМС поставленные задачи?
Рассмотрим реализацию основных задач и принципов обязательного медицинского страхования более подробно.
Социальные гарантии в области здравоохранения
Как известно, обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации).
Обеспечение равенства возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи в разрезе субъектов Федерации мы рассмотрим позже. Сейчас же отметим, что "равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования" и просто "равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи" — это далеко не одно и то же.
Поскольку виды и объемы помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, гораздо меньше по сравнению с видами и объемами всей бесплатной медицинской помощи (включая финансируемые из бюджета), то система обязательного медицинского страхования гарантирует бесплатность не всей медицинской помощи, а только ее части.
Цель медицинского страхования, декларированная законом — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Если этих средств недостаточно, то претензии предъявить не к кому — формально это означает, что бесплатная помощь может быть оказана в урезанном виде или не оказана вообще, притом в полном соответствии с законом. К сожалению, на практике часто так и происходит.
Стоит ли после всего этого утверждать, что система ОМС (хотя бы теоретически) предоставляет большие гарантии бесплатной медицинской помощи, чем бюджет?
Не стоит забывать, что медицинское страхование исторически выступало как средство повышения социальных гарантий относительно частного здравоохранения. А какие могут быть гарантии лучше, чем бесплатное бюджетное здравоохранение? Какие гарантии может предоставить система ОМС, не обладающая для этого необходимыми финансовыми ресурсами?
Несовершенство системы ОМС с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи проявляется и в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что связываться с лечением наиболее рискового контингента (бомжи, переселенцы, незастрахованные и т.д.) никто не хочет. На самом деле проблема внештатных ситуаций гораздо сложнее, чем это представляется на первый взгляд. Например, столкнувшись с ней, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга был вынужден издать специальный приказ "Об особом порядке финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам". В этом приказе одно только перечисление внештатных ситуаций, подпадающих под действие данного приказа, заняло несколько страниц. Предлагаемые пути решения так же отличаются от стандартных и, естественно, являются более сложными. Но, к сожалению, и они не позволяют предвидеть всех возможных нестандартных ситуаций и не гарантируют учреждениям здравоохранения оплату оказанных услуг. Во многих же регионах Российской Федерации из территориальной программы ОМС вообще убрали бомжей, беженцев, лиц без гражданства и т.д., но механизмы бюджетного финансирования их лечения не разработали.
До сих пор актуальной остается проблема взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную за пределами страхования. Несмотря на наличие соответствующей инструкции Федерального фонда ОМС, целый ряд регионов игнорирует утвержденный прядок взаиморасчетов, что демонстрирует неспособность системы ОМС разрешить ею же созданную проблему.
В результате всего этого оплату услуг за бездомных, иногородних и т.д. медицинским учреждениям получить крайне сложно. Конечно же, в подобных случаях такие пациенты являются крайне "неудобными" для учреждений здравоохранения, и они стараются всеми правдами и неправдами избавиться от них как можно быстрее. Все это отнюдь не способствует реализации гарантий бесплатной медицинской помощи.
Замена налогового характера сбора средств для здравоохранения на более эффективный
Быть может, благодаря ОМС удалось уйти от налогового характера сбора средств для финансирования здравоохранения, заменив его более эффективным или социально более справедливым механизмом? Отнюдь. Во-первых, от налогов мы никуда не ушли — в соответствии с действующим законодательством взносы в государственные социальные внебюджетные фонды относятся к федеральным налогам и сборам (статья 13 Налогового кодекса РФ). Во-вторых, вряд ли кому-то удастся однозначно доказать, что существующий механизм внесения предприятиями взносов в фонд ОМС более эффективен и социально более справедлив, нежели уплата налога на прибыль, налога на добавленную стоимость и т.д. В-третьих, около 1/3 средств ОМС по-прежнему поступает через бюджет, формируемый на традиционной налоговой основе (страхование неработающих).
Добавим к этому, что ныне механизм сбора средств на цели обязательного медицинского страхования вовсе не тот, что замышлялся в первоначальном варианте. Вспомним, что первоначально предполагалось закрепить функцию сбора средств за страховыми организациями. В более позднем варианте появились фонды обязательного медицинского страхования. Ныне же данная функция принадлежит уже налоговым органам. Правда, отметим, что на органы государственных внебюджетных фондов возложены некоторые функции налоговых органов, в частности, обязанности по налоговому контролю (статьи 30 и 34.1 Налогового кодекса РФ).
Дополнительный источник финансирования
Хорошо известно, что обязательное медицинское страхование не обеспечило выполнения такой своей основополагающей задачи, как обеспечение дополнительного финансирования отрасли. Правда, вот это как раз трудно поставить в вину обязательному медицинскому страхованию. Это не вина, а беда ОМС. Но как бы там ни было, средства ОМС не стали дополнением бюджетного финансирования. Произошло лишь замещение средствами ОМС части бюджетных средств. Более того, именно бюджеты различных уровней являются наиболее злостными неплательщиками взносов в фонды ОМС. На этом фоне трудно согласиться с достаточно распространенным утверждением о том, что средства ОМС позволили не допустить краха финансовой системы здравоохранения, способствуя, по крайней мере, смягчению последствий резкого снижения бюджетного финансирования. Но не стоит забывать, что взносы в фонды ОМС — это часть налоговой системы. Что бы изменилось, если бы эти 3,6% от фонда оплаты труда направлялись сначала в бюджет, а уже оттуда шли на финансирование здравоохранения? А изменилось бы следующее: исчезла бы адресность — эти средства могли не дойти до здравоохранения. Таким образом, в системе ОМС средства сразу идут в здравоохранение, а при бюджетном финансировании благополучие отрасли во многом определяется доброй волей органов власти. Да, все понимают, что не враги здравоохранения сидят в органах власти, но все же мы привыкли считать, что адресность (т.е. ОМС) — это для здравоохранения хорошо, а общий котел (т.е. бюджет) — это плохо. К тому же эта самая адресность обеспечивает вроде бы и выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам, и стабильность финансирования. Так ли это на самом деле?
Выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам
Рассмотрим, как реализуется задача выравнивания за счет средств ОМС уровней оказания медицинской помощи по регионам. В таблице 1 приведены минимальные и максимальные значения финансового обеспечения субъектов Российской Федерации средствами ОМС и бюджета здравоохранения в 2001 (без учета Федерального бюджета) и их разброс. Из числа сравниваемых регионов исключена Чеченская республика, имеющая минимальные значения по объективным причинам. Из данных таблицы видно следующее;
— В структуре финансирования здравоохранения субъектов РФ наибольшая доля (64,4%) принадлежит бюджетным средствам;
— Наибольшее влияние на общее финансовое обеспечение региона оказывает размер консолидированного бюджета;
— Страховые взносы за работающее население дают лишь 1/4 (24,5%) всех финансовых средств;
— Разброс значений между максимальными и минимальными показателями по каналам финансирования наивысший по страховым взносам на ОМС неработающего населения (443,3 раза), а минимальный (21,2 раза) — по бюджетным средствам.
Таким образом, мы приходим к парадоксальному заключению: обязательное медицинское страхование не только не обеспечивает выравнивание уровней финансирования здравоохранения субъектов Федерации, но и является главным фактором, увеличивающим этот разрыв. И пресловутая "адресность" системы ОМС, как выясняется, вовсе не такое уж благо.

Таблица 1. Финансовое обеспечение субъектов РФ средствами ОМС и бюджета здравоохранения в 2001 году (рублей на 1 жителя)
Показатель В среднем по РФ В % Максимальный уровень Минимальный уровень Разброс значений (коэффициент превышения максимального уровня над минимальным)
Финансовое обеспечение населения всего, в т.ч. за счет 1498,1 100 9733,5(Таймырский авт. округ) 644,9 (Курская обл.) 15,1
— единого соц. налога и налога на вмененный доход 367,8 24,5 2114,5 (Ямало-Ненецкий авт. округ) 54,4 (Республика Ингушетия) 38,9
— страховых взносов на ОМС неработающего населения 166,3 11,1 753,6 (Чукотский авт. округ) 1,7* (Саратовская обл.) 443,3
— консолидированного бюджета здравоохранения субъектов РФ (без страховых взносов на ОМС неработающего населения) ** 964,0 64,4 8076,4 (Таймырский авт. округ) 381,3 (Курская обл.) 21,2
(Источник: Справочно-методическая информация о деятельности системы ОМС. Всероссийское совещание "Основные итоги социального развития Российской Федерации в 2001 году и задачи на 2002 год". М.: ФФОМС, 2002.)
* Без учета Москвы, не производившей выплаты страховых взносов на ОМС неработающих.
** код строки в консолидированном бюджете "Здравоохранение и физическая культура" — 30, без страховых взносов на ОМС неработающего населения

Равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи
Стоит ли при этом говорить, что равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в условиях столь разительных различий в уровнях финансирования по регионам в системе ОМС обеспечить невозможно.
Стабильность финансирования
Данные таблицы 1 позволяют развенчать еще один достаточно распространенный миф, касающийся системы ОМС. Часто полагают, что средства ОМС (особенно в части платежей за работающее население) обеспечивают стабильность финансирования или хотя бы способствуют этому. Казалось бы, это действительно так: ведь предприятия регулярно начисляют заработную плату и, соответственно, производят страховые взносы в фонды ОМС. Однако, во-первых, поскольку доля этих взносов в совокупном финансировании невелика (всего около 1/4 от общей суммы финансирования здравоохранения), то она не в состоянии обеспечить стабильности всей системы финансирования. Во-вторых, и это главное, коэффициент разброса в уровне бюджетного финансирования здравоохранения составляет 21,2, что почти в два раза меньше разброса по страховым взносам предприятий (единый социальный налог и налог на вмененный доход) — 38,9, и в 20 раз меньше, чем разброс по страховым взносам на страхование неработающих (443,3). Необходимо добавить, что законодательно не определен размер взносов за неработающее население. В ряде субъектов Федерации эти взносы вообще не производятся.
Не может быть более признана стабильной система ОМС, которая на различных территориях демонстрирует столь показательные различия, намного превосходящие различия в уровнях бюджетного финансирования. Таким образом, бюджетное финансирование обеспечивает большую стабильность по сравнению с системой ОМС. Это и понятно, бюджет имеет то преимущество, что обладает компенсаторными возможностями: низкий уровень поступлений по одним налогам может в той или иной степени компенсироваться более высокими поступлениями других налогов. Система ОМС (в части страховых взносов за работающих) такой возможности лишена: низкий уровень взносов в фонд ОМС, вызываемый низкими объемами совокупного фонда оплаты труда территории, не может быть компенсировал ни акцизами, ни местными налогами и сборами, ни чем-то иным. Кроме как бюджетными средствами.
Уход от бюджетного финансирования как неэффективного механизма финансового обеспечения здравоохранения
Многих в системе ОМС прельщал уход от бюджетного финансирования, как не обеспечивающего необходимых способов финансирования и механизмов стимулирования работы медицинских учреждений.
Не будем забывать, что хотя средства государственных внебюджетных фондов и не входят в состав бюджетов, тем не менее находятся в федеральной собственности (статья 143 Бюджетного кодекса РФ), а сами государственные внебюджетные фонды входят в бюджетную систему Российской Федерации (статья 6 Бюджетного кодекса РФ).
Кроме того, около 1/3 ресурсов обязательного медицинского страхования напрямую формируются за счет бюджетных средств (страхование неработающего населения).
Так что дело не в источнике средств, а в конкретных механизмах, для использования которых бюджет, кстати, предоставляет достаточно большие возможности.
Заинтересованность предприятий в охране здоровья
В преамбуле Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации записано, что "закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан...". Это логично: здравоохранение, рассматриваемое в широком смысле не только как функция отрасли, но и как общенациональная система мер, направленных на охрану здоровья, предполагает, что заботиться о здоровье должны в первую очередь субъекты, в наибольшей степени определяющие его состояние — предприятия и сами граждане. С введением обязательного медицинского страхования связывались надежды на определенный прогресс в этом отношении. Оправдались ли они?
Как известно, в настоящее время ни само состояние здоровья работников, ни обусловливающие его производственные факторы (условия труда, экологическая ситуация и т.д.) никак не влияют на размер взносов предприятия в фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому система ОМС не стимулирует охрану здоровья работников. Не предполагает она и мер экономической ответственности. Поэтому данные факторы остаются безразличными для предприятий.
Заинтересованность населения в охране здоровья
Не появилось экономических стимулов следить за своим здоровьем и у самого населения. Более того, людям даже выгодно болеть — ведь они не только ничего не платят за лечение, но и получают выплаты по больничным листам. Во всяком случае, с точки зрения заинтересованности в охране здоровья для населения обязательное медицинское страхование не изменило абсолютно ничего по сравнению с бюджетным финансированием здравоохранения.
Усиление ответственности государства за состоянием дел в здравоохранении
Несколько по-иному обстоит дело с государством в лице органов государственной власти различных уровней. Не будет преувеличением сказать, что в лице обязательного медицинского страхования органы исполнительной власти получили уникальную возможность самоустраниться от проблем здравоохранения, сваливая все на недостаточное финансирование со стороны территориальных фондов ОМС. Не возьмемся утверждать, что все они воспользовались предоставленной возможностью, но хорошо известным остается факт, что именно органы исполнительной власти остаются наиболее злостными неплательщиками страховых взносов. Итак, органы власти отнюдь не стали благодаря системе ОМС проявлять большей заботы о здоровье граждан. Скорее наоборот.
Конкуренция медицинских учреждений
Совершенно очевидно, что медицинское страхование в той или иной степени способно активизировать лишь одну из сторон, от которой зависит здоровье граждан — медицинские учреждения. И этот отнюдь не мало. Однако посмотрим, на что направлены ныне интересы учреждений здравоохранения.
Одной из задач ОМС было создание конкуренции между медицинскими учреждениями за пациента.
Обязательного ли для этого было переходить к ОМС? Могла ли быть эта задача решена в рамках бюджетного финансирования? В значительной мере, да. Имеется как минимум два варианта решения этой проблемы:
1. В рамках Нового хозяйственного механизма в здравоохранении (НХМ), который вовсе не исчерпал всех своих возможностей и не исключал возможностей модификации;
2. В рамках государственных и муниципальных контрактов (заказов), предусмотренных Бюджетным кодексом РФ.
И все же, как и за что на практике конкурируют между собой медицинские учреждения? К сожалению, в системе ОМС, несмотря на декларируемость, нет реальной конкуренции между учреждениями здравоохранения — пациенты зачастую вынужденно попадают в медицинские учреждения (либо это поликлиника, обслуживающая население по месту жительства, либо стационар, принимающий определенное количество пациентов по разнарядке в дежурные (ввозные) дни, либо специализированная больница, имеющая определенную степень монополии по своему профилю).
Правда, конкурсные элементы присутствуют при отстаивании на согласительной комиссии цен (тарифов) на услуги медицинских учреждений. Но, во-первых, согласительная комиссия часто работает с индивидуальными ценами (тарифами) на услуги медицинских учреждений (как это имеет место, например, в Санкт-Петербурге), что с точки зрения рыночной экономики реальной конкуренцией никак не назовешь. Ведь более высокие удельные затраты, связанные с неумелым управлением, с нерациональной структурой, неоптимальными размерами небольших больниц и т.д. закрепляются в виде цен (тарифов), по которым производится оплата оказанных медицинских услуг. Во-вторых, и это главное, конкурс, конкуренция медицинских учреждений направлены на повышение цен (тарифов), по которым реализуются их услуги. А все должно быть наоборот: необходима конкуренция за право оказывать услуги по минимальным из возможных цен, либо выиграть конкурс на право оказывать услуги по предлагаемым ценам.
Следовательно, по-прежнему остро стоит проблема отбора медицинских учреждений, наиболее отвечающих требованиям обеспечения качества медицинской помощи, которая не решается автоматически в системе ОМС.
Свобода выбора гражданами поставщиков медицинских услуг
Свобода выбора — один из важнейших принципов ОМС. Однако надежды на свободу выбора самими гражданами медицинского учреждения и лечащего врача не оправдывают себя — обычно на практике воспользоваться этим правом крайне сложно. Это касается не только сельской местности, но также первичной и экстренной медицинской помощи, а в ряде случаев и специализированной медицинской помощи, поскольку узкоспециализированные медицинские учреждения обладают определенной степенью монополизма. Имеют место и прямые ограничения по выбору лечащего врача. Например, в "Положении об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательное медицинского страхования Санкт-Петербурга" зафиксировано, что каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном Базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении. То есть пациент не может выбрать терапевта в одном учреждении, окулиста — в другом, невропатолога — в третьем и т.д. Это противоречит постулатам ОМС, но это разумное решение, спасающее от неизбежной путаницы.
Но даже если бы свобода выбора учреждения и лечащего врача была обеспечена, мы остаемся заложниками региональных различий в уровнях оказания медицинской помощи — ведь в любом случае сфера реального выбора ограничена регионом проживания (что, кстати, создает сложности и для лиц, проживающих на границе регионов и для системы взаиморасчетов за оказанные услуги).
Предотвращение замены бесплатной медицинской помощи на платную
Одной из задач обязательного медицинского страхования было предотвращение замены бесплатной медицинской помощи платной. Спору нет — с социальной точки зрения ОМС лучше, чем платная медицинская помощь. Однако, как мы уже показали выше, средства ОМС не стали дополнением к бюджетному финансированию и не смогли компенсировать снижения бюджетного финансирования. Следовательно, нельзя утверждать, что ОМС справилось с задачей сдерживания платного здравоохранения. Более того, практика показывает, что при ОМС проблема платного здравоохранения только обостряется. Об этом свидетельствуют следующие факты:
— объемы оказываемых платных услуг с момента внедрения ОМС постоянно возрастают;
— официальные платные медицинские услуги в учреждениях, входящих в систему ОМС, обычно более распространены, чем в учреждениях, финансируемых из бюджета;
— теневая оплата медицинских услуг в учреждениях, входящих в систему ОМС, также более распространена, чем в учреждениях, финансируемых из бюджета. Этому, в частности, способствует то, что с пациентов нередко берут деньги за само право попасть в данное учреждение (например, в так называемые "неввозные дни" и т.д.), за дополнительные услуги, не входящие в программу ОМС, и т.д.

1. Объем средств, отвлекаемых от задач оказания медицинской помощи на другие цели;
2. Рационализация структуры здравоохранения (содержание или сокращение лишних мощностей, медицинских учреждений и т.д.);
3. Оптимизация структуры медицинской помощи (соотношение стационарной и амбулаторной помощи и т.д.).
При введении ОМС никто не скрывал, что довольно большие средства будут отвлекаться от решения непосредственных задач оказания медицинской помощи на организационные цели (расходы страховых организаций и т.д.). Но тогда не шла речь о том, что будут созданы еще и фонды ОМС, которые на собственные нужды тратят примерно столько же, сколько и страховые организации. Это уже удвоение отвлекаемых средств. Добавим к этому расходы, которые официально не учитываются как обусловленные системой ОМС:
— дополнительные затраты медицинских учреждений, связанные с работой в системе ОМС (на организацию учета оказанных услуг в системе ОМС, выставление и доставку счетов, контроль за их оплатой, работу с экспертами страховых организаций и т.д.);
— затраты органов управления здравоохранением на координацию деятельности в системе ОМС (в органах управления здравоохранением в этих целях не просто вводятся специальные должности, но и создаются целые отделы).
Другие аспекты рационализации использования ресурсов мы рассмотрим ниже.
Повышение эффективности здравоохранения за счет использования противоречий между интересами субъектов ОМС
Суть экономических взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (СМО) при медицинском страховании строится на противоречии их интересов, что должно найти отражение в снижении затратности отрасли.
Амбулаторное лечение обходится дешевле стационарного и вполне естественно, что страховые организации должны быть заинтересованы в сокращении объемов госпитализации. Напротив, медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары — для зарабатывания средств, а амбулаторно-поликлинические — для того, чтобы не связываться с лечением наиболее тяжелых заболеваний (особенно при подушевом или сметном финансировании амбулаторной службы). Конфликт интересов должен ставить барьер на пути необоснованной госпитализации. На начальной стадии развития ОМС так оно обычно и было. Однако ужесточение контроля за использованием средств ОМС привело к тому, что страховые организации потеряли заинтересованность в рациональном использовании средств. В нынешних условиях они обычно вынуждены возвращать неиспользованные на оплату оказанных медицинскими учреждениями услуг средства обратно в территориальный фонд ОМС. Поэтому страховые организации нередко не только не имеют стимулов к контролю за рациональным использованием средств, но и зачастую предлагают руководителям медицинских учреждений заниматься прямыми приписками (естественно, отнюдь не бескорыстно).
В ряде случаев страховые организации выполняют по сути функции кассиров — даже не расчетных центров. Функции расчетных центров (занимающихся в том числе и проверкой выставляемых счетов) зачастую выполняют специальные органы при территориальном фонде ОМС или органе управления здравоохранением. В экономическом плане функции страховых организаций в этом случае мало чем отличаются от функций филиалов территориальных фондов ОМС.
Мы не случайно в начале статьи упомянули о том, что систему ОМС необходимо сравнивать с предшествующей системой финансирования здравоохранения. Так вот, при бюджетном сметном финансировании у медицинских учреждений вообще не было стимула увеличивать госпитализацию и, хотя проблема необоснованной госпитализации существовала, она была обусловлена не экономическими причинами, а организационными и социальными. В какой-то мере это была проблема гуманизма — хотя часто было ясно, что человека можно лечить и амбулаторно, но считалось, что в стационаре качество оказания медицинской помощи выше, к тому же обеспечивается бесплатное питание. Система же ОМС сначала создала для медицинских учреждений материальный стимул увеличения госпитализации, а затем запустила механизм противодействия этому. Но, к сожалению, стимулы, направленные на госпитализацию, работают хорошо, а вот механизм противодействия пробуксовывает.
В итоге по Российской Федерации при общем снижении численности населения объемы стационарной помощи возрастают. Так, с 1995 по 2001 годы численность лиц, поступивших в больничные учреждения, увеличилась с 31346,1 тыс. до 32296,9 тыс., а в расчете на 100 человек — с 21,2 до 22,4.
Политика ресурсосбережения путем использования станионарозамещающих видов медицинской помощи обычно также не приводит к желаемым результатам.
Очередной парадокс заключается в том, что попытки развития таких форм оказания медицинской помощи, как дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии и т.д. нередко оборачиваются тем, что они замешают не стационарную, а напротив, амбулаторную помощь (либо просто дополняют объемы амбулаторной помощи). Пациенты вместо амбулаторного лечения или наряду с ним начинают получать помощь в условиях дневного стационара и т.д. В итоге затратность оказания медицинской помощи только возрастает. Это происходит потому, что, как правило, лечить амбулаторных пациентов в дневных стационарах и т.д. для медицинских учреждений оказывается экономически выгоднее, чем в обычных поликлинических условиях (тарифы в системе ОМС за дневной стационар выше, чем за обычное посещение).
Замена финансирования здравоохранения на оплату оказанных медицинских услуг
Необходимость реализации принципа: оплачивать не содержание медицинского учреждения, а объемы оказанной медицинской помощи — выдвигалась в числе ключевых доводов в пользу ОМС.
Однако важен не данный принцип сам по себе, а полученные результаты. И здесь многое зависит от конкретного порядка оплаты оказанных медицинских услуг. К примеру, если оплачивать по факту все случаи сокращения сроков лечения (по сравнению с нормативными, оплачиваемыми по полному курсу лечения), то это подрывает у медицинских учреждений стремление быстрее пролечить и выписать больного. Появляется заинтересованность держать больного на койке как минимум до нормативной длительности, при которой оплата производится как за законченный случай, даже если его можно было бы выписать раньше.
В ряде случаев система оплаты оказанных услуг создает дополнительные стимулы к увеличению госпитализации. Характерна в этом отношении ситуация, сложившаяся в Санкт-Петербурге, когда изменение системы оплаты оказанных услуг (регрессивная шкала тарифов за койко-день — максимальный тариф за первый день, уменьшающийся по мере увеличения количества дней пребывания) привело к росту госпитализации — в первую очередь увеличилось число госпитализированных на короткие сроки.
Кроме того, в зависимости от особенностей оплаты оказанных услуг, различно отношение медицинских учреждений к тем или иным методам лечения, видам оказания медицинской помощи. Несовершенство тарифов и системы финансирования в целом в этой ситуации ведут к тому, что многие виды медицинской помощи оказываются просто невыгодными. В сочетании с широкими полномочиями медицинских учреждении в выборе видов оказываемой медицинской помощи, это приводит к их свертыванию. В первую очередь это затрагивает профилактическую работу, а также высокоспециализированную амбулаторно-поликлиническую помощь — эндокринологов, пульмонологов и т.д., поскольку нагрузка у них не всегда велика и в финансовом плане (особенно при оплате за оказанные услуги) они часто являются убыточными. Между тем с чисто медицинской точки зрения развитие специализированной помощи прогрессивно, так как позволяет повысить качество лечения.
Как видим, обязательное медицинское страхование далеко не всегда может обеспечить возможности оптимального развития медицинских учреждений, поскольку не учитывает главного — реальной потребности в медицинской помощи. Структура медицинских учреждений (специализация подразделений, мощности и т.д.) и основные направления их деятельности в условиях ОМС ориентируются не на заболеваемость, не на потребность населения в медицинской помощи, а на зарабатывание средств, на получение максимального размера финансирования. Правда, предполагается, что сам объем финансирования определяется уровнем потребности в медицинской помощи: при оплате за оказанные услуги — посещаемостью или количеством законченных случаев и т.д., а при среднедушевом финансировании — численностью населения и его половозрастными характеристиками. Однако все это опосредованные факторы, не всегда точно учитывающие истинную потребность в структуре и объемах медицинской помощи.
Контроль страховых организаций за качеством оказания медицинской помощи
Страховые организации призваны быть независимым (вневедомственным) органом, контролирующим качество оказания медицинской помощи в интересах застрахованных. Однако истинной независимости у страховых организаций нет. Во-первых, они находятся в сильной зависимости от территориальных фондов ОМС по вопросам финансирования, предоставления субвенций, контроля за их финансовой деятельностью и т.д. А фонды ОМС прямо или косвенно интегрированы в территориальную систему здравоохранения. Во-вторых, страховые организации сильно зависимы от органов власти: по вопросам страхования неработающих граждан, а в ряде территорий — и по страхованию работающих (при использовании территориального принципа страхования) и т.д.
Кроме того, в ряде случаев страховые организации в той или иной мере зависимы от самих медицинских учреждений. Так, из-за несбалансированности территориальных программ ОМС по объемам медицинской помощи и стоимости, многие страховые организации имеют большие задолженности перед медицинскими учреждениями, что грозит им огромными суммами пеней за задержку оплаты счетов за оказанные медицинские услуги в случае обращения учреждений здравоохранения в суды. Естественно, что в такой обстановке страховые организации не могут предъявлять жестких требований к медицинским учреждениям в вопросах качества — в результате идет пробуксовка но еще одному важнейшему направлению ОМС.
Вообще, даже если оставить в стороне указанный выше момент, основной вид контроля, который в настоящее время могут эффективно осуществлять страховые организации — это соответствие начисленных сумм в выставляемых счетах объемам оказанных услуг и тарифам, наличие пациента в реестре застрахованных данной страховой организацией, правильность ведения медицинской документации. Легко заметить, что львиная доля контроля со стороны страховых организаций направлена на функции, по сути дела не имеющее ничего общего с оказанием медицинской помощи и навязанные медицинским учреждениям системой медицинского страхования (контроль за правильностью выставления счетов и т.д.).
Контроль собственно качества оказания медицинской помощи оказывается на заднем плане, чему способствует как слабая разработанность нормативной базы подобного контроля (в частности, отсутствие стандартов — протоколов ведения больных по амбулаторной помощи, по многим видам стационарной помощи и т.д.), так и отсутствие в составе страховых организаций квалифицированных экспертов, подготовленных по всем основным специальностям.
Безусловно, положительные моменты в экспертном контроле со стороны страховых организаций есть. Однако подлинно экономический механизм повышения качества медицинской помощи не создан. А те немногие положительные результаты, которые получены благодаря экспертному контролю со стороны страховых организаций, могли бы быть обеспечены и органами управления здравоохранением даже при гораздо меньшем увеличении их штатов и финансирования (в силу отсутствия необходимости контролировать правильность выставления счетов и т.д.).
Оптимизация сети медицинских учреждений
Как не стал реальностью выбор лечащего врача, так и не стал реальностью и отказ от услуг врачей, не пользующихся доверием у населения. Да это и невозможно в условиях дефицита медицинских кадров (в первую очередь в сельской местности и в амбулаторно-поликлиническом звене).
Разрыв между амбулаторно-поликлиническим и стационарным звеном (в уровнях финансирования, материально-технического оснащения, кадрового обеспечения и т.д.) за годы функционирования ОМС только увеличился.
Неоднозначна ситуация и с реструктуризацией здравоохранения. С одной стороны, система ОМС выявила необходимость сокращения коечного фонда и на практике имеет место сокращение числа коек и медицинских учреждений в целом. Но, с другой стороны, этот процесс начался еще до внедрения ОМС и, кроме того, он тормозится политическими факторами.
Конкуренция между страховыми организациями
Теоретически конкуренция между страховыми организациями может идти по следующим основным направлениям:

— предоставление лучших условий обслуживания застрахованных.
Однако на практике конкуренция страховых организаций за заключение договоров с лучшими медицинскими учреждениями лишена смысла — страховые организации обязаны заключать договора со всеми медицинскими учреждениями, куда обращаются их застрахованные, а не только с лучшими.
Кроме того, страховщики (страховые организации) по определению не влияют на потоки пациентов в системе ОМС (право пациента на выбор учреждения и лечащего врача) и поэтому не могут ограничить обращения пациентов в плохо оснащенные медицинские учреждения. Поэтому лучшие условия оказания медицинской помощи по сравнению с другими страховыми учреждениями ни одна страховая организация обеспечить не может. Максимум что может обеспечить страховая организация — это корректная работа с предприятием (своевременная выдача полисов и т.д.), а также отстаивание нарушенных (уже нарушенных!) прав пациентов. Хотя и это само по себе немало, но это далеко не то, что декларировалось при внедрении ОМС.
Поэтому наиболее реальная сфера конкуренции между страховыми медицинскими организациями — это страховое поле: административная территории или предприятия. Таким образом, основная борьба идет за количество застрахованных. И методы этой конкуренции далеко не всегда отличаются корректностью. Санкт-Петербург, например, пережил и кровавые разборки, и прямой подкуп лиц, отвечающих за эти вопросы, и завуалированный подкуп. Так, одна из Санкт-Петербургских страховых компаний на своем официальном сайте предлагает руководящим сотрудникам предприятий и организаций комиссионные за содействие страхованию в их страховой компании. Суммы комиссионных колеблются в зависимости от числа застрахованных от 1,1 рубля за 1 застрахованного до 1,75 рубля и более (по договоренности). Даже самые скромные подсчеты показывают, что в масштабах такого города как Санкт-Петербург счет идет на миллионы рублей, которые были бы вовсе не лишними для медицинских учреждений. И это только официальные предложения, рассчитанные на широкий круг предприятий. Стоит ли говорить, что не обходится и без теневых выплат. А за право страховать работников крупнейших предприятий идет настоящая борьба, и о выплачиваемых суммах можно только догадываться. Возможности страхователей влиять на оказание медицинской помощи
Страхователи не выбирают медицинское учреждение и, следовательно, не вправе отказать в доверии тому или иному учреждению, не обеспечивающему оказание качественной медицинской помощи. Это касается как страхователей работающего населения (предприятий), так и неработающих (органы исполнительной власти).
Выбор страхователями страховых организаций, как уже было показано выше, также практически ничего не определяет.
ОМС — рыночный механизм в рыночном обществе
Обязательное медицинское страхование обычно рассматривают как рыночную модель финансирования здравоохранения, наиболее адекватную рыночной экономике. Однако, во-первых, не является доказанным, что рыночная модель здравоохранения является оптимальным вариантом даже для стран с рыночной экономикой (развитые западные страны демонстрируют большой разброс в системах здравоохранения). А во-вторых, российскую модель обязательного медицинского страхования трудно назвать истинно рыночной. Большинство признаков рынка в системе ОМС либо отсутствует (рыночное ценообразование и т.д.), либо, как это было показано выше, практически не реализуются (конкурентные элементы). Другими словами, рыночные факторы в ОМС не работают.
Косвенным признаком этого служит и то, что частные медицинские учреждения не стремятся к участию в ОМС, хотя юридически имеют на это право.
Структура ОМС
Нынешняя структура ОМС крайне нерациональна. Даже если оставить в стороне налоговые органы, то легко заметить, что она имеет лишнее звено. Которое же конкретно звено является лишним, зависит от рассматриваемой модели. Им являются:
— либо фонды ОМС (если ориентироваться на рыночные модели, предполагающие полноправное и конкурентное участие страховщиков в лице страховых организаций в сборе финансовых средств). Нелишне вспомнить, что согласно действующему законодательству фонды ОМС (в отличие от страховых медицинских организаций) не являются субъектами обязательного медицинского страхования;
— либо страховые медицинские организации (СМО) (если рассматривать СМО не как организации, несущие страховые риски, а как структуры, призванные только довести средства ОМС до медицинских учреждений, каковыми в действительности сейчас они и являются). Тем более, учитывая, что территориальные фонды могут выполнять функции страховщика.
Подобная структура ОМС в силу своей нерациональности по определению не может быть эффективной. Добавим к этому, что это и достаточно дорогостоящая структура. Это одно из наиболее серьезных системных противоречий обязательного медицинского страхования, без разрешения которого нельзя ожидать позитивных перемен.
Сокращение маршрута движения денежных средств до медицинских учреждений
К важнейшему преимуществу обязательного медицинского страхования принято относить то, что оно обеспечивает прямое направление средств в здравоохранение, минуя лишние звенья в лице финансовых органов, распоряжающихся бюджетом и т.д.
Однако совершенно очевидно, что наличие ныне такой сложной организационной структуры ОМС: предприятия — налоговая служба — территориальный фонд ОМС — страховая организация — медицинское учреждение (да еще с учетом прохождения средств через Федеральное казначейство) не позволило добиться упрощения процедуры и ускорения движения средств от плательщика взносов до получателя — медицинского учреждения. Добавим, что нередко в эту цепочку добавляются и такие звенья, как расчетные центры и т.п. Кроме того, в некоторых случаях счета медицинских учреждений оплачиваются только после дополнительной проверки в территориальном фонде или его филиалах.
Как видим, маршрут движения средств до медицинских учреждений благодаря нынешней структуре ОМС вовсе не стал короче.
Проведение единой государственной политики в области здравоохранения
Обилие различных конкретных вариантов ОМС, действующих в различных субъектах Федерации, фактическая неподконтрольность территориальных систем ОМС Федеральному фонду ОМС, практическое полное игнорирование целым рядом субъектов Федерации основных положений Закона о медицинском страховании граждан в РФ не позволяют проводить единую политику в области обязательного медицинского страхования. Совершенно очевидно, что это снижает управляемость здравоохранением в целом и возможности проведения согласованной стратегии.
Система ОМС способствует решению задач здравоохранения либо вписываясь в существующую систему отрасли, либо обеспечивая необходимую направленность ее реформирования.
Увы, приходится констатировать, что в настоящее время существуют серьезные противоречия между системой финансирования здравоохранения в рамках ОМС и основополагающими принципами организации отечественного здравоохранения. К числу этих противоречий, в частности, относится:
— противоречие между иерархической организационной структурой здравоохранения (ФАПы — амбулатории — участковые больницы — центральные районные больницы — областная больница и т.д.) и попытками создать конкуренцию между медицинскими учреждениями за пациента в системе ОМС. Суть противоречия в том, что пациенты даже с легкими заболевания могут попасть сразу в центральную районную или областную больницу, минуя промежуточные этапы. Иерархичность по самой своей сути требует бюджетного (сметного) финансирования первичного звена, а не за объем оказанных услуг, на что ориентирует система ОМС.
— противоречие между иерархической организационной структурой (предполагающей определенную этапность оказания медицинской помощи и ограниченность прав пациентов в выборе учреждения) и свободой выбора пациентом учреждения и лечащего врача, как основы системы ОМС.
— противоречие между декларируемой профилактической направленностью здравоохранения и финансированием в системе ОМС за объемы выполняемых работ (за посещение, оказанную услугу, пролеченного больного, койко-день и т.д.). Суть противоречия заключается в том, что при подобных системах финансирования медицинских учреждений они становятся экономически заинтересованными в росте обращаемости, госпитализации, а, следовательно, и заболеваемости. Профилактическая же работа либо не финансируется вообще, либо становится невыгодным направлением деятельности по сравнению с лечебной работой;
— противоречие между системой организации экстренной медицинской помощи (предполагающей утвержденный органом управления здравоохранением график дежурств больниц — ввозных дней, выделение лимитов — разнарядок станциям скорой помощи и т.д.) и принципом конкурентности между медицинскими учреждениями. Объемы госпитализации экстренных пациентов никак не зависят от качества работы этих учреждений. Графики же дежурств способны оказать большое влияние на конкурентные возможности учреждений (количество дней дежурств в неделю, выделяемое число мест для госпитализации).
Наличие подобных противоречий свидетельствует о том, что система ОМС ориентируется вовсе не на то, на что ориентируется отечественная система здравоохранения. И если система ОМС нацеливает на пересмотр этих принципов, то много ли найдется смельчаков, готовых утверждать, что это как раз хорошо?
В заключение отметим, что мы осветили далеко не все проблемы, связанные с обязательным медицинским страхованием. Но и из рассмотренного видно, что многие противоречия носят системный характер, требующий серьезного пересмотра всей системы ОМС.
Вряд ли имеет смысл винить кого-то конкретно за ту ситуацию, которая складывается в системе обязательного медицинского страхования. Это результат и эпизодического "улучшения" системы ОМС по отдельным направлениям, и несовершенства нормативно-правовой базы (в части обеспечения единства системы ОМС по территориям и т.п.), и несогласованного изменения законодательства в других сферах (бюджетное, налоговое и т.д.). В то же время многие вполне рациональные предложения как самого Федерального фонда ОМС, так и целого ряда специалистов (Шейман И.М., Шишкин С.В. и др.) не нашли поддержки на правительственном уровне и у законодателей.
Так или иначе, но дальнейшее сохранение существующей ситуации недопустимо. Необходимо, наконец, определиться с перспективами ОМС, выбрав один из возможных вариантов:
ВАРИАНТ 1.
Максимально упростить систему ОМС (убрать лишние звенья, использовать более дешевый территориальный принцип страхования и т.д.), сократив тем самым лишние накладные расходы и, по сути, превратив ОМС не в самостоятельную социально-экономическую систему, а лишь в один из каналов доведения финансовых средств до медицинских учреждений.
ВАРИАНТ 2.
Добиваться реализации всех основных принципов, заложенных в систему ОМС, имея в виду, что на первом этапе в целом ряде случаев это повлечет за собой негативные социальные последствия (например, для неработающего населения, на страхование которого не внесены достаточные средства; для медицинских учреждений, не выдерживающих конкуренцию и т.д.).
К сожалению, мы сейчас находимся в ситуации, тогда выбор любого из этих вариантов требует большой политической воли.
При этом нужна реализация комплекса мер, многие из которых уже давно предлагаются целым рядом авторов:
— принятие закона об обязательном медицинском страховании, который по аналогии с Налоговым кодексом четко определил бы все основные механизмы функционирования системы ОМС — в отличие от нынешнего закона, носящего чисто декларативный характер;
— законодательное установление минимального фиксированного уровня платежей за работающее население (для противодействия ситуациям, когда официальный размер оплаты труда на предприятиях устанавливается на крайне низком уровне, а основная сумма выплачивается "черным налом");
— законодательное закрепление минимального уровня платежей на страхование неработающего населения (для предотвращения ситуаций, когда уровень платежей из бюджета устанавливается по остаточному принципу);
— изменение порядка формирования программы государственных гарантий (за основу должны быть взяты затраты на оказание конкретных видов медицинской помощи и реальная обеспеченность ресурсами);
— объединение средств фондов обязательного медицинского страхования и социального страхования, либо перераспределить средства в пользу фонда ОМС (медицинский, социальный и экономический эффект от использования средств на профилактику и лечение гораздо выше, чем от их использования на санаторно-курортные мероприятия). Более жесткие меры в отношении оплаты больничных листов усилят заинтересованность граждан заботиться о своем здоровье;
— целый ряд других мер, останавливаться на которых мы сейчас не будем.
Но и эти меры не обеспечат успеха, если мы не будем постоянно помнить, что в основе любой экономической системы (включая ОМС) лежат не финансы, не деньги, а материальные интересы субъектов. Необходимо прогнозировать, отслеживать, координировать и корректировать интересы всех субъектов ОМС, что в различные периоды может потребовать реализации различных мер.
Кадыров Ф.Н. — доктор экономических наук, профессор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

источник: rosmedstrah.ru

Самое популярное

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: СИСТЕМНЫЕ ПРОТИВОРЕЧИЯ И ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ВЫБРАННОЙ МОДЕЛИ

Комментарии: