ВОЗМЕЩЕНИЕ УБЫТКОВ ГРАЖДАНИНА В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Обязательное медицинское страхование представляет собой целый комплекс договорных отношений, в которых, наряду с гражданами, участвуют страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения. Сложность, многосубъектность отношений затрудняет решение вопроса об ответственности за неправильное лечение пациентов. Прежде всего, необходимо уяснить сущность данных отношений и, исходя из нее, установить природу гражданско-правовой ответственности перед гражданином, а именно будет ответственность договорной или деликтной.
Отношения обязательного медицинского страхования представляют собой гражданско-правовой договор (1), разновидность договора страхования. Так, согласно ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, с изм. от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г.) (2), медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации Согласно ст. 970 ГК РФ, правила, предусмотренные Кодексом, применяются к отношениям по медицинскому страхованию (в том числе и обязательному) постольку, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное.
Договор обязательного медицинского страхования заключают в качестве страхователя органы государственной власти и управления (для неработающего населения), работодатели, индивидуальные предприниматели и лица свободных профессий.
Страховщиком выступает страховая медицинская организация, имеющая лицензию. Согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании, страховая организация обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Это правило продублировано в п. 6 Положения о страховых медицинских организациях (3) и в Правилах лицензирования деятельности страховых медицинских организаций". Гражданский кодекс прямо не устанавливает, что страховщик должен быть коммерческой организацией, в то же время страхование, как правило, является для страховщиков предпринимательской деятельностью. Страховые организации создаются в форме коммерческих юридических лиц (5). Норма о некоммерческом характере деятельности коммерческих организаций представляется неуместной, как и связанные с ней положения о предоставляемых страховой организации субвенциях.
Договор заключается в пользу третьего лица — застрахованного гражданина, являющегося выгодоприобретателем. Согласно ст. 430 ГК, договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо (ст. 934 ГК). Застрахованному лицу выдается полис.
Непосредственно оказание медицинских услуг осуществляет медицинское учреждение, следовательно, договор обязательного медицинского страхования является договором об исполнении третьим лицом (ст. 313 ГК).
В силу договора обязательного медицинского страхования страховая организация обязуется «организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования» (ст. 4 Закона о медицинском страховании).
Формулировка страхового случая в Законе о медицинском страховании отсутствует, сказано лишь, что «цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия» (ст. 1). Согласно п. 3.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования (6), страховым случаем является «обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи». С точки зрения существа отношений, страховым случаем следует считать наступление условий, вызвавших необходимость обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, т.е. наступление заболевания.
Таким образом, медицинское страхование представляет собой гражданско-правовой договор между страхователем и страховщиком, предусматривающий оказание третьим лицом (медицинским учреждением) медицинских услуг застрахованному лицу (выгодоприобретателю) в случае заболевания последнего.
Имущественная ответственность в данных отношениях носит договорной характер, а не деликтный. Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.), в которых утверждается внедоговорная природа ответственности, не соответствуют законодательству.
Общей мерой договорной ответственности является возмещение убытков (ст. 393 ГК); другие меры могут быть установлены договором.
Ответственность перед гражданином за нарушение договора несет страховая организация, так как именно она состоит с гражданином в договорном отношении, является должником по обязательству. Медицинское учреждение является третьим лицом, на которое возложено исполнение; согласно ст. 403 ГК, должник отвечает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства третьими лицами. Такое решение вопроса о субъекте ответственности соответствует и ст. 27 Закона о медицинском страховании: «Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования».
Для наступления ответственности страховой медицинской организации необходимы следующие условия: противоправность действий; наличие убытков; причинная связь между нарушением и наступившими убытками; вина. Противоправность действий страховой медицинской организации заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении договора страхования, что запрещено Гражданским кодексом (ст. 393). Нарушение договора может заключаться в непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Под убытками, согласно ст. 15 ГК, понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Реальный ущерб, в частности, может состоять из расходов на обследование и лечение гражданина, в т.ч. санаторно-курортное, уход за ним, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение, и других расходов, связанных с устранением последствий нарушения договора, если установлено, что гражданин нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. Упущенная выгода может включать неполученный заработок (доход).
От возмещения реального ущерба и упущенной выгоды необходимо отличать возмещение морального вреда — нравственных и физических страданий, причиненных действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага. По своему характеру возмещение морального вреда является внедоговорным обязательством; требование о возмещении вреда предъявляется лицу, причинившему вред. Моральный вред компенсируется независимо от возмещения имущественного вреда, т.е. как наряду с ним, так и самостоятельно.
Убытки — как реальный ущерб, так и упущенная выгода — должны состоять в причинной связи с нарушением договора, то есть нарушение должно непосредственно, внутренне, закономерно влечь убытки; между причиной и следствием не должно быть других обстоятельств, имеющих юридическое значение.
Деятельность страховой медицинской организации признается некоммерческой, следовательно, организация несет ответственность на общих основаниях ГК, при наличии вины в форме умысла или неосторожности вина презюмируется. Если неисполнение или ненадлежащее исполнение договора произошло по вине обеих сторон, суд соответственно уменьшает размер ответственности должника; суд также вправе уменьшить размер ответственности, если застрахованное лицо умышленно или по неосторожности содействовало увеличению размера убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением договора, либо не приняло разумных мер к уменьшению убытков (ст. 404 ГК).
Страховая организация, выплатив компенсацию гражданину, тем самым несет убытки по вине медицинского учреждения. Эти убытки должны быть возмещены. В силу договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (7), страховщик поручает, а медицинское учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым страховщиком выдан страховой полис. В случае предоставления медицинским учреждением застрахованному лицу медицинских услуг ненадлежащего объема и качества учреждение уплачивает страховщику штраф (п. 23 Типового договора).
Неисполнение договора образует противоправное поведение медицинского учреждения, в причинной связи с которым состоит наличие убытков страховой организации. Вина медицинской организации презюмируется.
В свою очередь медицинское учреждение, возместившее убытки страховщика, предъявляет регрессное требование к врачу или другому работнику, действия которого при исполнении служебных или должностных обязанностей послужили нарушением договора. Материальная ответственность за ущерб, причиненный учреждению при исполнении трудовых обязанностей, возлагается на работника при условии, если ущерб причинен по его вине. Эта ответственность, как правило, ограничивается определенной частью заработка работника и не должна превышать полного размера причиненного ущерба. Недопустимо возложение на работника ответственности за такой ущерб, который может быть отнесен к категории нормального производственно-хозяйственного риска.
1. Противоположную позицию см. Мачульская Е.Е. Обязательное медицинское страхование некоторые итоги // Законодательство — 1997 — № 4
2. Далее — Закон о медицинском страховании
3. Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утв. Постановлением СМ РФ от 11 октября 1993 г. № 1018
4. Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утв. Постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. № 251, с изм. от 19 июня 1998 г.
5. В ст. 14 Закона о медицинском страховании говорится об акциях и об уставном фонде страховой организации. Такая внутренняя несогласованность обусловлена тем, что Закон о медицинском страховании был принят задолго до принятия действующего ГК.
6. Утв. исполнительным директором Федерального фонда ОМС 1 декабря 1993 г.
7. Типовой договор включен в виде приложения № 2 в Типовые правила обязательного медицинского страхования (утв. Исполнительным директором федерального фонда ОМС 1 декабря 1993 г.).

источник: rosmedstrah.ru

Самое популярное

ВОЗМЕЩЕНИЕ УБЫТКОВ ГРАЖДАНИНА В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Комментарии: