Характеристика клинического материала

Настоящая работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии л/ф Российского Государственного медицинского Университета и в московских центрах лечения бесплодия "ЭКО" и "Лера" на базах Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова и 11-ой Гинекологической больницы г.Москвы в период с 1980 по 1999 год. За это время было обследовано и проведено лечение путем оперативной лапароскопии 359 бесплодных пациенток и с использовнием методов вспомогательной репродукции, основанных на оплодотворении in vitro, 6891 инфертильлной супружеской пары в 14945 лечебных циклах. Лапароскопические операции у 270 пациенток проводили по поводу трубно-перитонеального бесплодия и у 89 - в связи с яичниковой формой синдрома поликистозных яичников.

Методы вспомогательной репродукции (МВР) включали, помимо стандартной процедуры ЭКО в 13906 лечебных циклах у 6306 супружеских пар, перенос гамет и зигот в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ) в 152 циклах у 135 пар, программу донации ооцитов (ОД) в 237 циклах у 124 пар, интрацитоплазматическую инъекцию единичного сперматозоида (ИКСИ) в 498 циклах у 186 пар, перкутанное получение сперматозоидов из яичка или его придатка (ТЕСА и ПЕСА) в 29 циклах у 38 пар, а также программу использования криоконсервированных эмбрионов (КРИО) в 116 циклах у 98 пар. В результате проведенной работы наступило 2198 беременностей и родилось 1697 детей. В связи с возникшими осложнениями проведенного лечения у 110 больных потребовалось их устранение путем чревосечения или лапароскопической операции. Клиническая характеристика пациентов представлена в соответствующих разделах настоящего исследования. Методы обследования бесплодных пациентов. Клиническое обследование супругов включало выяснение их жалоб, сбор анамнеза, общее и (у женщин) специальное гинекологическое исследование, анализ крови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, у обоих супругов - анализ крови на сывороточный гепатит, ВИЧ, сифилис, по показаняим: проведение тестирования на урогенитальный хламидиоз, гарднереллез, уреа- и микоплазмоз, герпетическую и цитомегаловирусную инфекции методом ПЦР. В целях уточнения причины бесплодия дополнительное обследование мужчин включало двукратное исследование спермы и, по показаниям, консультацию андролога, а женщин - исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала на степень чистоты и флору, измерение базальной температуры в течение не менее 2 менструальных циклов, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, по показаниям: гистеросальпингографию и/или лапароскопию и рентгенографию черепа. Для детальной оценки исходного гормонального статуса у женщин, по показаниям, исследовали концентрацию в сыворотке крови лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), тестостерона (Т), кортизола (К), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-С), трииодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), хорионического гонадотропина (ХГ), в моче - 17-кетостероидов (17-КС). Супруги бесплодных пар, по показаниям, подвергались так же кариотипированию и тестировалнию на взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью in vivo (проба Шуварского) и in vitro (проба Курцрока-Миллера). Результаты исследования спермы и ее фертильность оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (435). УЗИ матки и ее придатков проводили с помощью аппарата фирмы "Брюль и Къер" (Дания) с влагалищными датчиками 3,0 и 7,5 МГц, лапароскопию - с использованием оборудования фирмы "Карл Шторц" (Германия).

Для исследования концентрации гормонов в сыворотке крови применяли иммунофлюоресцентный метод "Дельфия" и аппарат "Аркус" (Швеция), радио-иммунный анализ, осуществляемый с помощью аппарата "Гамма 12" (СССР), а на начальных этапах работы ѕ разработанный нами хемилюминесцентный метод (авторское свидетельство №1250951), суть которого состояла в измерении уровня хемилюминесценции субстрата до и после введения в него антител. Концентрацию 17-КС в суточной моче определяли с помощью цветной реакции с метадинитробензолом. Полученные данные оценивали путем их сопоставления с показателями нормы. Следует подчеркнуть, что у значительной части пациентов отсутствовала необходимость проведения всего комплекса дополнительных диагностических мероприятий, поскольку, с одной стороны, их выполнение представлялось логически некорректным, ведущим к излишним материальным затратам и потере времени, и порой было сопряжено с неоправданным дискомфортом и даже опасностью для больных, а с другой - их результаты не внесли бы каких-либо корректив в стратегию и тактику дальнейшего лечения. В то же время, помимо вышеуказанных и применявшихся на этапе обследования, к методам исследования пациенток можно так же отнести УЗ-мониторинг состояния матки и ее придатков, проводившийся у всех пациенток, получавших лечение МВР и прошедших лечение СПКЯ, неоднократно в динамике. К этим методам относится и динамическое исследование у этих пациенток концентрации вышеуказанных гормонов в сыворотке крови. Результаты таких исследований позволяли наблюдать рост и развитие фолликулов в яичниках после операции или, при использовании МВР, под влиянием стимуляторов суперовуляции, корректировать дозы и режим введения последних, выявить неблагоприятную в прогностическом отношении преждевременную лютенизацию фолликулярной гранулезы и своевременно прекратить дальнейшее, бесперспективное в таких случаях лечение, определить момент инъекции разрешающей дозы ХГ, прогнозировать возможность возникновения синдрома гиперстимуляции яичников, назначить адекватную гормонотерапию при сниженной функции желтого тела в лютеиновую фазу лечебного менструального цикла и первые недели или месяцы беременности.

Микроскопическую оценку гамет, зигот и эмбрионов, проводили в программах МВР с помощью микроскопа "Олимпас"(Япония) при увеличении в 10-20, 40, 100 и 200 раз во всех лечебных циклах, сопровождавшихся получением ооцитов. В процессе работы исследовали так же содержание в фолликулярной жидкости, сыворотке крови пациенток, сперме их мужей и образцах культуральной жидкости белков, ассоциированных с беременностью: плацентарного a-1 микроглобулина (ПАМГ-1), a-2 микроглобулина фертильности (АМГФ), a-фетопротеина (АФП) и ХГ с помощью иммуноферментного анализа и применения моно- и поликлональных антител. При замершей беременности после получения материала тканей абортусов совместно с сотрудниками лаборатории перинатальной диагностики Медико-Генетического центра РАМН проводили цитогенетическое исследование ворсин хориона и кариотипирование супругов. Таким образом, в работе были использованы современные методы обследования бесплодных пациентов, применяющиеся в ведущих лечебных учреждениях России и мира, как для диагностики причин бесплодия и их устранения лапароскопическим доступом, так и при лечении МВР, основанными на оплодотворении in vitro. Исходя из полученных данных, послуживших установлению формы инфертильности, были сформированы группы супружеских пар для направления их на хирургическое лечение или лечение различными МВР, подбираемыми вполне обосновано и индивидуально. Методы лечения бесплодных супружеских пар К показаниям для хирургического лечения бесплодия лапароскопическим доступом относили трубно-перитонеальную форму инфертильности, а также синдром поликистозных яичников - неподдающуся гормонотерапии его яичниковую форму. Показаниями к лечению с помощью стандартной программы ЭКО считали: · абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб; · стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дельнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия; · эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев; · бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет; · бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермией I-II степени; · бесплодие неясного генеза продолжительностью более 1,5-2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию; · сочетание указанных форм бесплодия.

Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являлись: · бесплодие, обусловленное цервикальным фактором, при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 менструальных циклах; · бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза; · бесплодие неясной этиологии. Показания для лечения методом ЗИФТ были те же, что и для ГИФТ, но в сочетания с мужским фактором, ведущим к инфертильности. Показаниями для лечения методом ОД считали такие формы бесплодия, при которых невозможно получение собственных или полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относились: · дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХ), смешанная форма (кариотип 46ХY), синдром Шерешевского-Тернера (кариотип 45XO); · синдром преждевременного истощения яичников; · синдром ареактивных яичников; · посткастрационный синдром; · отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в неоднократных предшествующих попытках лечения методом ЭКО; · естественная менопауза; · возможность передачи потомству по женской линии тяжелых генетически обусловленных заболеваний. Показанием к применению программы СМ являлось: · отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки.

Показаниями для лечения методом ЭКО+ИКСИ считали: · бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза; · отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры ЭКО. В редких случаях показаниями для лечения этим методом являлись: · наличие у мужа или жены антиспермальных антител; · ретроградная эякуляция при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов. Показанием к использованию программы ЭКО+ИКСИ+TEСA/PEСA являлось: · отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии в яичке или его придатке. Показаниями для применения программы КРИО считали: · ненаступление или прервание беременности в предшествующей попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных эмбрионов; · необходимость воздержания от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном цикле. Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ЭКО, исходя из данных литературы и опыта нашей работы, считали: 1. Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках. 2. Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника. 3. Наличие полноценной матки. 4. Концентрацию сперматозоидов в сперме не менее 5млн/мл, линейно-поступательное движение не менее чем у 20% из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30% (нарушение сперматогенеза I-II ст.). Кроме того: для ГИФТ - наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы и нормальные показатели спермограммы; для ЗИФТ - наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы при олиго-астено-тератозоосперимии у мужа не ниже II ст.; для ОД - наличие у пациентки-реципиентки полноценной матки, при фертильной (или условно фертильной) сперме ее мужа и наличии ооцитов здорового донора не старше 35 лет; для СМ - наличие у суррогатной матери полноценной матки и функционирующих яичников, а у генетических родителей -- возможность получения полноценных ооцитов и сперматозоидов; для ИКСИ, ПEСA, TEСA - наличие живых сперматозоидов; для КРИО - наличие полноценных эмбрионов. Противопоказаниями к проведению лечения МВР считали: 1. Состояния пациенток, связанные с перспективой возникновения опасности для их здоровья и жизни (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды). 2. Психические заболевания у супругов, препятствующие воспитанию детей или его существенно затрудняющие. 3. Наличие у пациенток (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации. Хирургическая коррекция состояния придатков матки при трубно-перитонеальной форме инфертильности, а также при эктопической беременности, осуществлялась с применением общепринятых лапароскопических методик.

Хирургическое лечение СПКЯ (его яичниковой формы) проводили разработанным нами методом лапароскопической эндокоагуляции гонад (ЛЭГ), описанным ниже. Таким образом, в настоящем исследовании при лечении бесплодия в семье был применен широкий спектр методов, в большинстве случаев, основанных на принципах экстракорпорального оплодотворения, способный оказать помощь практически при всех формах инфертильности. Основной задачей при отборе пациентов для лечения бесплодия являлась объективная характеристика больных и назначение им конкретного, наиболее перспективного для данной супружеской пары способа лечения с учетом вышеуказанных показаний, условий и противопоказаний. Этапы лечения стандартным методом ЭКО: 1. Диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар. 2. Стимуляция суперовуляции. 3. Мониторинг роста и развития фолликулов (ультразвуковой и гормональный). 4. Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение преовуляторных ооцитов. 5. Получение спермы и подготовка ее к инсеминации in vitro. 6. Инсеминация ооцитов in vitro, культивирование половых клеток и эмбрионов, установления факта оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов. 7. Перенос эмбрионов в матку матери. 8. Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла 9. Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение. Лечение путем ГИФТ отличалось от стандартной программы ЭКО лишь заменой этапов 6 и 7, соответственно, на следующие: · кратковременное культивирование гамет -сперматозоидов и ооцитов; · трансцервикальный перенос гамет в маточную трубу, а методика ЗИФТ - исключением факта установления дробления эмбрионов на этапе 6 и незамедлительным выполнением этапа 7 в виде "Трансцевикального переноса зигот в маточную трубу". При использовании методов ГИФТ и ЗИФТ гаметы или зиготы переносили только в одну проходимую маточную трубу вне зависимости от состояния другой трубы. Лечение методом ОД включало в себя: 1.

Подготовку матки реципиентки к переносу эмбрионов с помощью заместительной гормонотерапии (под контролем мониторинга содержания Е2 и П в сыворотке крови). 2. Проведение лечения пациентки-донора по стандартному варианту процедуры ЭКО до этапа 6, включительно, с использованием спермы мужа пациентки-реципиентки. 3. На фоне заместительной гормонотерапии перенос в матку реципиентки эмбрионов, развившихся после оплодотворения in vitro ооцитов пациентки-донора сперматозоидами мужа реципиентки. Этапы 8 и 9 стандартной процедуры ЭКО являлись завершающими и в программе ОД. Всем пациенткам-реципиенткам заместительную гормонотерапию проводили с помощью эстрадиол-валерата (Прогинова, "Шеринг", Германия) и 2,5% масляного раствора прогестерона, назначаемых по общеизвестной схеме, в случае наступления беременности, до срока 14-17 недель. В программе СМ этапы 7,8 и 9 стандартной программы ЭКО выполняли с привлечением суррогатной матери, а в программах, включающих ИКСИ инсеминацию ооцитов (этап 6) осуществляли с помощью микроманипуляционной техники. Этап 5 в программах TEСA/ПEСA - включал перкутанное получение сперматозоидов из яичка или его придатка, а в программе КРИО этап 6 завершался программированным замораживанием "лишних" эмбрионов, которые после оттаивания переносили в матку, обычно в следующем, естественном (не стимулированном) менструальном цикле (этап 7). Стимуляцию суперовуляции до 1993 г. преимущественно осуществляли с помощью кломифен-цитрата (КЦ) и хорионического гонадотропина (ХГ) при использовании всех методов вспомогательной репродукции, а с 1993 до 1996 года - преимущественно по схеме состоящей из КЦ, менопаузального гонадотропина и ХГ. Синтетический антиэстроген - КЦ, назначали со второго дня лечебного цикла в течение пяти дней по 100 мг в сутки. Препараты человеческого менопаузального или рекомбинантного гонадотропина Хумегон или Пурегон ("Органон", Голландия), Пергонал или Метродин ("Сероно", Швейцария), содержащие в каждой ампуле по 50-75 единиц лиофизированного сухого порошка ФСГ и ЛГ или только ФСГ обычно назначали внутримышечно, по 2-4 ампулы с 3 по 7 день лечебного цикла, а далее индивидуально, в зависимости от интенсивности роста и развития фолликулов, оцениваемой на 8 день цикла по данным ультразвукового и гормонального мониторинга. Хорионический гонадотропин - Профази ("Сероно", Швейцария) или Прегнил ("Органон", Голландия) - вводили однократно в дозе 5000-10000 ЕД внутримышечно в качестве разрешающей (овуляторной) дозы при достижении лидирующим фолликулом диаметра 18 мм и/или концентрации Е2 в сыворотке крови 280 пг/мл на каждый фолликул 15 мм и более в диаметре.

Как антистрессорное и адаптогенное средство пациенткам назначали Преднизолон per os по 7,5 мг ежедневно, начиная со второго дня лечебного цикла и до его окончания или, при наступлении беременности, еще в течение 1 - 2 недель. Мужьям пациенток, с целью профилактики инфекции в семявыводящих путях и эякуляте, с 6 дня лечебного цикла жены назначали по 0,3 метациклина 2 раза в день в течение 4 дней в сочетании с нистатином, по 500000 ед. 4 раза в день per os. С 1996 года стимуляцию суперовуляции проводили без применения КЦ, на фоне введения депонированых форм агонистов рилизинг-гормонов по длинной схеме (Декапептил, "Феринг", Германия; Золадекс, "Зенека", Англия), значительно сокращающих выработку собственных гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) гипофизом в процессе стимуляции суперовуляции и, таким образом, препятствующих преждевременной лютеинизации фолликулов, ведущей к существенному снижению результатов лечения. Пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводили через 35-36 часов после введения овуляторной дозы ХГ под контролем УЗИ яичников. Трансвагинально пунктировали и аспирировали все фолликулы диаметром более 14 мм. При этом применяли иглу с наружным диаметром 1,6 мм, длиной 25,0 см, на кончике которой имеется эхоконтрастная насечка, видимая при проведении трансвагинального УЗИ. При микроскопическом обнаружении в аспирате ооцитов их оценивали согласно критериям Veek с соавт. (1998) и переносили в 4-х луночный планшет ("Нунк", Дания) содержащий в каждой лунке 0,9 мл культуральной среды (обычно Ham F-10) с 10% инактивированной сыворотки крови пациентки, имевшей осмолярность 280 мОсм и рН - 7,4. Далее ооциты помещали в инкубатор, содержащий 5% СО2 в воздухе при 96% влажности и температуре 370С. Сперму получали от мужа или (по показаниям) от донора путем мастурбации сразу же после успешно выполненной пункции. Ее подготовку к оплодотворению in vitro (капацитацию сперматозоидов) проводили по методике "swim up". Последняя заключалась в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества ингибирующие активность спермиев, средой Ham F - 10, путем двукратного центрифугирования по 10 мин., при 1500 об/мин. и последующего инкубирования отмытых сперматозоидов в течение 1 часа. Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняли спустя 5 часов после пункции фолликулов из расчета 50 - 100 тысяч подвижных сперматозоидов на 1 ооцит. При проведении лечения методом ГИФТ, после предварительного культивирования ооцитов в течение 0,5 часа в среде Ham F-10 и обработки спермы, аликвоту взвеси сперматозоидов (100000 -- 200000 подвижных клеток на каждый ооцит) с 1 - 5 ооцитами помещали в специальный катетер диаметром 0,8 мм с проводником ("Лаботек", Германия) и незамедлительно под УЗ контролем приступали к трансцервикальной интубации маточной трубы и переносу гамет в ее просвет. Во всех методах лечения, за исключением ГИФТ, факт оплодотворения ооцитов оценивали по наличию в них двух пронуклеусов через 18 - 20 часов культивирования, а еще через 24 часа во всех случаях, за исключением применения ЗИФТ, можно было наблюдать дробление эмбрионов до стадии от 2 до 8 бластомеров. При лечении методом ЗИФТ преэмбрионы (зиготы) в количестве 1-5 трансцервикально переносили в маточную трубу, через сутки после пункции фолликулов. Подготовку ооцитов и выполнение ИКСИ проводили по методике, описанной Palermo с соавт. (1992). Для удаления клеток кумулюса ооциты помещали на срок не более 1 минуты в среду Эрла, забуференную 20 мМ HEPES и содержащую 80МЕ/мл гиалуронидазы ("Сигма", США), с последующим пипетированием. После денудации оценивали степень их зрелости.

Морфологически нормальные, находящиеся на стадии метафазы II, использовали для проведения ИКСИ. Эякулят в этом случае получали, оценивали и обрабатывали по стандартной схеме. Микроинструменты для ИКСИ изготовляли из боросиликатных стеклянных микрокапиляров длиной 125мм с помощью пуллера и гриндера фирмы "Наришиге" (Япония). Инъекционная пипетка затачивалась гриндером под углом 350. Все манипуляции с яйцеклетками проводили в капле среды (DENU-50, ICSI-10, "Scandinavian IVF Science AB", Швеция) с добавлением 10 мг/мл сывороточного альбумина человека. В центр чашки Петри диаметром 35 мм ("Бектон Диккенсен", Бельгия) помещали капли поливинилпирролидона (PVP) и покрывали их 2,5-3,0 мл предварительно эквилибрированного минерального масла ("Сигма", США). Процедуру ИКСИ проводили по стандартной методике при увеличении х 200 с использованием микроманипуляторов фирм "Лейка" (Германия) и "Наришиге" (Япония). Сперматозоид обездвиживали легким придавливанием хвоста кончиком инъекционной пипетки в первой капле PVP, а затем переносили по вторую каплю, промывали и аспирировали хвостом вперед в инъекционную пипетку с внутренним диаметром 6 - 8 микрон. Иммобилизацию ооцита осуществляли с помощью удерживающей пипетки диаметром 120 - 180 микрон при положении первого полярного тела на 12 часах. Инъекционную пипетку вводили в цитоплазму, контролируя разрыв оолемы частичной ее аспирацией, и инъецировали сперматозоид в центральную часть ооцита. После проведения манипуляции, ооциты промывали в среде Ham F-10 и культивировали по стандартной методике. Перенос эмбрионов в матку матери осуществляли на стадии 2,4 или 8 бластомеров в 5-20 мкл культуральной среды через 48 или 72 часа после пункции при помощи катетеров TDT ("ИМВ", Франция), COOK ("Кук", Австралия) или "Tом Кэт" (США). Переносили не более 4-х эмбрионов.

После переноса пациентки в течение 1-2 часов находились в горизонтальном положении на спине, а затем покидали центр. Все процедуры проводили в амбулаторных условиях. С целью обеспечения полноценности лютеиновой фазы пациенткам дополнительно вводили Профази или Прегнил по 1500-2000 ЕД внутримышечно в день переноса эмбрионов, гамет или преэмбрионов, а так же через 3 и 6 дней после этого или 2,5% масляный раствор прогестерона по 50-100 мг ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов. У ряда больных в целях обеспечения адекватной лютеиновой фазы в брюшную полость возвращали фолликулярную жидкость, полученную во время пункции фолликулов, сразу после извлечения из нее ооцитов. На +14 день (день 0 - день пункции) с целью диагностики наступившей беременности определяли содержание ХГ в моче (качественный анализ) или b-субъединиц ХГ в сыворотке крови (количественный анализ). При задержке менструации на 1,5-2 недели с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводили УЗИ органов малого таза. Последующие УЗИ проводили в I триместре беременности в динамике по показаниям. Особенности ведения наступивших беременностей представлены ниже. Полученные в работе данные обрабатывали при помощи компьютерных статистических программ Excel и Acсess с применением критериев Стъюдента.

Самое популярное

Характеристика клинического материала

Комментарии: