Использование методов вспомогательной репродукции при мужской инфертильности

Следует признать, что лишь появление и совершенствование МВР явилось реальным и перспективным шансом в преодолении мужской инфертильности. Существующие ранее оперативные и консервативные методы лечения мужского бесплодия вряд ли можно считать эффективными и при решении вопроса о возможности реализации репродуктивной функции у бесплодной супружеской пары с мужским генезом бесплодия приходилось прибегать к использованию донорской спермы. Таким образом, МВР дали определенную возможность иметь бесплодным мужчинам генетически собственного ребенка.
Отдавая должное медицинской и социальной значимости этого факта, мы описываем используемые методы в настоящем разделе, хотя должны оговорить тот факт, что интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (метод ИКСИ) может быть использован и при других, достаточно редких ситуациях, когда в силу каких-либо причин не происходит оплодотворения, а спема мужа - фертильна.

Применение программы ЭКО+ИКСИ при лечении мужского бесплодия.
Известно, что у определенной категории супружеских пар лечение бесплодия с помощью метода ЭКО не приносит положительных результатов. К этой категории прежде всего можно отнести те пары, у которых оно прерывается по причине непроизошедшего in vitro оплодотворения зрелых преовуляторных ооцитов, что наблюдается у 10% всех больных, включенных в программу ЭКО (Van Steirteghem с соавт., 1993).
Наиболее часто причиной несостоявшегося оплодотворения является неполноценность спермы. Так было показано (Tornaye с соавт., 1992), что частота фертилизации in vitro при умеренных нарушениях сперматогенеза не превышает 20-30% по сравнению с 60-75% при женском бесплодии, обусловленном только трубным фактором. Тем не менее, возможность достижения оплодотворения при мужском бесплодии с умеренными изменениями показателей спермограммы, которые наблюдаются у 65-70% всех инфертильных мужчин и проявляются, как правило, олиго-астенозооспермией I - II степени и реже тератозооспермией, позволяет отнести эту форму инфертильности к показаниям для лечения методом ЭКО.
Что касается остальных 30-35% бесплодных мужчин с тяжелыми поражениями репродуктивной системы, приводящими к критическому снижению концентрации сперматозоидов (менее 500-100х103 в1мл), подвижных и морфологически нормальных форм (менее 10-20%), то, несмотря на применение специальных способов обработки спермы, наступление оплодотворения in vitro в таких случаях не происходит, а, следовательно, и лечение бесплодия стандартным методом ЭКО не представляется возможным.
После успешного завершения предварительных исследований на животных в середине 80-х годов в мире была начата разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы проникновения сперматозоида через зону пеллюцида и оолемму при тяжелых нарушениях сперматогенеза. Первоначально в качестве дополнительного этапа в "классической" программе ЭКО для достижения оплодотворения была использована техника частичного рассечения зоны пллюцида (PZD) ( ), предшествующего инсеминации in vitro, а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство (субзональная инсеминация, SUZI) ( ). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% при весьма низкой частоте последующего наступления беременности, не превышающей 3-7%.(Ng с соавт., 1988).
Кульминационным моментом в эволюции технологий вспомогательной репродукции можно считать достижение в 1992г. (Palermo с соавт.) первой беременности с помощью метода ЭКО, включающего микроинъекцию единственного сперматозоида непосредственно в цитоплазму зрелого ооцита (ИКСИ). Оказалось, что частота оплодотворения после ИКСИ значительно выше, чем после PSD и SUZI, варьируя между 21.4 и 75.2% (Van Steirteghem с соавт.,1995), и позволяет добиться довольно высокой частоты наступления беременности.
В настоящее время процедура ИКСИ широко используется во многих зарубеж-ных центрах, занятых лечение мужского бесплодия путем ЭКО. Однако, сообщения о ее успешном применении в России в литературе почти отстутствуют. Это обстоятельство и побудило установить ценность и значимость внедрения ИКСИ в практическую работу.
За период с 1 июля 1995 г. по 30 апреля 1999г. нами обследовано и проведено лечение с помощью метода ЭКО, включающего ИКСИ, 186 бесплодных супружеских пар в 498 лечебных циклах, в которых единственной причиной бесплодия или одним из выяыленных факторов, приведших к инфертильности, были выраженные нарушения сперматогенеза - в эякуляте мужей число активно-подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией не превышало 1 млн/мл.
Возраст мужей в супружеских парах колебался от 22 до 50 лет (в среднем 33.5±5.8 года). В анамнезе у 48 мужчин выявлены воспалительные заболевания половых органов, у 67 - эндокринные нарушения. Девяносто семь мужчин в целях улучшения показателей спермограммы ранее получали гормонотерапию, у 15 проводилось хирургическое лечение варикоцеле.
Возраст пациенток колебался от 21 года до 39 лет ( в среднем 32.2±4.3 года). Нормальный менструальный цикл наблюдался у всех женщин. Первичное бесплодие отмеченоу 117 пациенток. Двадцать семь женщин перенесли ранее операции на органах малого таза, из них 14 - по поводу бесплодия.
Первые этапы программы ЭКО вплоть до инсеминации in vitro выполняли как обычно. После пункции фолликулов и аспирации их содержимого в 498 лечебных циклах было получено 4135 ооцитов, из них после освобождения от клеток кумулюса и морфологической оценки 3871 признаны преовуляторными, находящимися на стадии метафазы II, т.е. пригодным для проведения ИКСИ.

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита была произведена во всех случаях, однако при оценке на следующий день после ИКСИ оказалось, что лишь в 3537 (91,3%) эту процедуру удалось осуществить, не вызывая дегенерации яйцеклетки, обусловленной травматичностью манипуляции.
Число нормально оплодотворенных ооцитов составило 1909 (49,3% от общего числа микроинсеминированных яйцеклеток и 54,0% от успешно инсеминированных).
Диагностировано наступление 66 беременностей. Среди них 6 - двумя плодами и 3 - тремя. Общая частота наступления беременности составила 14.8% при исчислении на число переносов эмбрионов.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о довольно высокой частоте нормального оплодотворения ооцитов (без учета потерь, связанных с травмой яйцеклеток) и последующего развития предимплантационных эмбрионов после проведения ИКСИ при бесплодии, обусловленном тяжелыми нарушениями сперматогенеза, что согласуется с данными литературы (Palermo с соавт.,1992; Van Steirteghem, 1995).
Частота наступления беременности оказалась весьма значительной, хотя и существенно ниже, чем средние результатаы лечения женского бесплодия "классическим" методом ЭКО, что можно объяснить особо тяжелой формой мужской инфертильности. Репродуктивные потери (23.0%) соответствовали частоте, наблюдающейся при использовании других МВР.
Данные таблицы свидетельствуют о возможности существенного улучшения результатов применения метода ЭКО+ИКСИ с приобретением опыта работы.
Применение ИКСИ открывает и новые возможности в лечении даже таких казалось бы бесперспективных форм бесплодия, при которых сперматозоиды в эякуляте полностью отсутствуют. При обструктивной форме азооспермии или других тяжелых органических поражениях репродуктивной системы мужчин уже сейчас стало возможным использовать для микроинъекций в ооцит эпидидимальные и тестикулярные сперматозоиды и даже сперматиды поздних стадий дифференцировки. (Hirsh с соавт.,1994;Tucker с соавт.,1995; Vanderzwalmen с соавт., 1995).

Применение ПЕСА и ТЕСА в программе ЭКО+ ИКСИ при лечении бесплодия, обусловленного обструктивной азоосперией.
У 10% супружеских пар, бесплодие у которых обусловлено крайне низкими качественными и количественными показателями спермограммы мужа наблюдается азооспермия, связанная с перенесенными ранее операциями на органах мошонки, грыжесечениями, генитальными инфекциями, ведущими к обструктивным формам мужского бесплодия ( ). Эти пациенты характеризуются обычным объемом тестикул и нормальной концентрацией в сыворотке крови T, ЛГ и ФСГ. У 1-2 % из них имеется врожденное двустороннее отсутствие vas defferens (Angiano, 1992), а у 20% - двусторонняя непроходимость генитального тракта (Henry, 1994).
Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости семявыносящих путей, по данным различных авторов, малоэффективны (Bet Ker, 1991, Jarrow, 1997 и др.). В связи с этим, по мере развития и совершенствования техники в программе ЭКО+ИКСИ, начиная с сообщения Templ - Smith с соавт. (1985), возникли новые подходы к лечению таких форм мужского бесплодия, основанные на непосредственном получении сперматозоидов из яичка или эпидидимуса. Так, при интактных придатках яичек обычно используется микрохирургическая аспирация эпидидимальных сперматозоидов (MESA) ( ). Однако, это довольно травматичное хирургическое вмешательство, требующее госпитализации пациентов, специально обученного персонала и оборудования, не может себе позволить небольшая клиника. Поэтому в настоящее время в таких случаях все шире применяется более щадящий метод ПЕСА, то есть чрезкожная аспирация эпидидимальных сперматозоидов ( ).
При других патологических состояниях, а именно - нарушениях сообщения между придатком и яичком, используется методика TEСA -аспирация сперматозоидов непосредственно из яичка, без вскрытия мошонки ( ).
Мы начали применять ПЕСA и TEСA в программе ЭКО+ИКСИ при бесплодии, обусловленном азооспермией, вызванной окклюзией семявыводящего тракта, в ноябре 1997 г. в амбулаторных условиях. Всего проведено лечение 38 супружеских пар в 29 законченных лечебных циклах (табл. 17).

Таблица 17 .
Результаты лечения бесплодия методом ЭКО+ICSI с использованием эпидидимальных и тестикулярных сперматозоидов.

Показатель	ПEСA	TEСA
Число законченых лечебных циклов	8	21
Число инсеминирован-ных ооцитов	78	202
Частота оплодотворения в %	47,4	57,4
Частота дробления в %	91,8	94,8
Число переносов эмбрионов (ПЭ)	8	17
Число наступивших беременностей	5	4
Частота наступления беременностей на ПЭ в%	62,5	23,5
Число родившихся детей	6 (1 двойня)	2

В результате проведенного предварительного обследования было установлено, что у всех мужчин при наличии окклюзии семявыводящих путей яички имели нормальные или в незначительной степени уменьшенные размеры с сохраненной структурой ткани, а гормональный профиль и кариотип - нормальные. В 1 случае выявлен монархизм и в 1 - послеоперационное отсутствие придатка яичка с одной стороны.
Средний возраст пациентов составил 29,1+2,3 года. Продолжительность бесплодия колебалась от 1,5 до 8 лет (в среднем 4,3±1,4 года).
Жены пациентов, включенные в программу ЭКО+ИКСИ были в возрасте от 23 до 31 года, имели регулярные овуляторные менструальные циклы без выявленных нарушений репродуктивной системы.
Из 29 завершившихся процедурой ИКСИ лечебных циклов, в 8 - проводилась ПEСA и в 21 - TEСA. Осложений после проведения пункции яичек и их придатков не было.
Всем пациентам через 3 - 4 месяца после операции проводили контрольное ультразвуковое исследование органов мошонки - патологических изменений в яичках и их придатках в местах пункций обнаружено не было.
Инсеминация 11 ооцитов путем ИКСИ после ПEСA в 2 супружеских парах прводилась с использованием неподвижных сперматозоидов. Произошло оплодотворение 2-х ооцитов, в которых затем наблюдалось и дробление.
В инсеминации 9 ооцитов 1 супружеской пары после TEСA были задействованы, наряду со сперматозоидами, и полученные в результате пункции яичка удлиненные сперматиды. Оплодотворение наблюдалось в 5 из этих ооцитов, дробление - в 4.
Интересно отметить, что и частота оплодотворения и частота дробления эмбрионов после использования сперматозоидов, полученных путем ПEСA и TEСA (соответственно 47,4 и 57,4%, 91,8 и 94,8%) оказались весьма значительными и довольно близкими к таким показателям после применения программы ЭКО+ИКСИ в "чистом виде".
Всего наступило 9 беременностей. Пять после ПEСA завершились своевременными родами здоровыми детьми (1-двойней). Из 4 беременностей, наступивших после применения TEСA, в 2 случаях наблюдалась остановка развития плодного яйца (в 1 из них с помощью цитогенетического исследования тканей удаленного плодного яйца установлены структурные хромосомные аберрации, кариотип плода 46 XY -1, -B, +t (1;B) и 2 беременности закончились рождением доношенных здоровых детей.
Таким образом, результаты лечения бесплодия, обусловленного обструктивной азооспермией свидетельствуют о безопасности чрезкожного получения сперматозоидов из яичка либо его придатка в амбулаторных условиях. Сочетание применения методов ПEСA и TEСA с процедурой ИКСИ позволяет достичь беременности у ранее обреченных на бездетность супружеских пар, без использования донорской спермы или выполнения восстановительных операций на репродуктивной системе мужчины.
Конечно, число проведенных исследований в настоящей работе не может считаться вполне достаточным для получения окончательного и всеобъемлющего представления об особенностях, возможных осложнениях и преградах на пути широкого внедрения в практику сочетания перкутанного получения эпидидимальных и тестикулярных сперматозоидов с программой ЭКО+ИКСИ. Дальнейшие работы в этом направлении будут способствовать разрешению возникающих вопросов и проблем.
В частности, как видно из результатов данного исследования, уже представляется очевидной необходимость проведения генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Необходимость такого скрининга подтверждается известными исследованиями, свидетельствующими, что мужчины с тяжелыми формами нарушения сперматогенеза составляют группу высокого риска носительства в половых клетках различных генетических дефектов, которые могут передаваться потомству мужского пола, обуславливая у него в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности. (Yoshida с соавт.,1995; Reijo с соавт., 1996).

Течение, ведение и исход беременности и родов после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции.
Эффективность применения методов вспомогательной репродукции при лечении бесплодия обычно оценивается по частоте достижения беременности из расчета на число пациенток, пункций фолликулов и переносов эмбрионов. Однако, известно, что такая оценка далеко не всегда отражает конечный результат проведенной терапии инфертильности. Нередко наступившая беременность заканчивается самопроизвольным абортом уже в I триместре или останавливается в развитии, а также может быть эктопической. Многоплодие, наступающее после применения МВР, значительно чаще чем в популяции ведет к преждевременному прерыванию беременности и, следовательно, к существенным перинатальным потерям. В связи с чем, крайне важной является оценка течения, ведения и исхода беременности и родов после применения МВР.
Эта оценка проведена нами на основании анализа 529 беременностей, наступивших у 508 инфертильных пациенток в период с 1.01.1993г. по 30.04.1996г.
В 468 супружеских парах проводилось лечение методом ЭКО в его "классическом" варианте, в 5 - методом ГИФТ, в 8 - методом ЗИФТ. Программа OД применялась у 40 пар, метод ЭКО+ИКСИ - у 8.
Возраст женщин колебался от 21 до 58 лет и в среднем составлял 31,8+ 4,6 года. Трубно-перитонеальной формой бесплодия страдали 250 пациенток, сочетанной (2 и более факторов) - 164, эндокринной - 28, идиопатической - 9. Инфертильность была обусловлена отсутствием яичников или их функции -у 40, эндометриозом - у 10 женщин, мужским фактором - в 28 супружеских парах. Продолжительность бесплодия у пациенток составила от 2 до 22 лет (в среднем 6,7 ±4,4года).
Наступившая беременность в I триместре осложнилась угрозой ее прерывания у 134 (25,3%) пациенток, у 88 (16,6%) беременных произошел самопроизвольный аборт, из них у 55 (61,5%) - изначально наблюдалась остановка в развитии или гибель эмбриона. Наиболее часто беременность прерывалась при сроки 6-8 и 12 недель и в возрастных группах пациенток 21-25 лет и старше 35 лет. Эктопическая беременность выявлена в 56 (10,6%) случаях, из них 10 (1,9%) были гетеротопическими.(с одновременным расположением плодных яиц в полости матки и в маточной трубе) и 3 (0,6%) - с локализацией плодного яйца в шейке матки. Многоплодные беременности зарегистрированы в I триместре у 110 (20,8%) пациенток: двойней - у 88 (77,3%), тройней - у 22 (20,0%), четверней - у 3 (2,7%). Следует отметить, что все многоплодные беременности были разнояйцовыми.
Среди 529 беременных, вступивших в I триместр лишь у 62 (11,7%) были отмечены клинические проявления раннего токсикоза - рвота беременных легкой и средней степени тяжести, которая только у 8 (12,9%) потребовала кратковременной госпитализации.
Основным осложнением течения II триместра беременности (до 28 недель), так же как и I, являлся угрожающий аборт - у 52 пациенток, который у 24 (4,5% от общего числа наступивших беременностей) завершился самопроизвольным ее прерыванием. Из них в 15 (62,5%) случаях аборт произошел при многоплодной беременности, а в 3 - первоначально была зарегистрирована задержка развития и гибель плодов при сроках 22-24 недели. Среди других причин, приведших к самопроизвольному аборту во II триместре, следует отметить поздно диагностированную истмико-цервикальную недостаточность - у 3 пациенток, цитомегаловирусное поражение плаценты и плода - у 2, преждевременную отслойку плаценты - у 3 и преэклампсию - у 1. Чаще всего беременность прерывалась у пациенток в возрасте 21-25 лет и при сроках 18-24 недели.
Таким образом, репродуктивные потери уже в I - II триместрах беременности составили 31,2% и, следовательно, за это время снизили общую эффективность лечения бесплодия до 68,8%.
В III триместре течение беременности и родов осложнилось гестозом у 101 женщины (33,7%, из расчета на число беременностей закончившихся родами), из них водянкой - у 33 (32,7%), нефропатией - у 67 (66,3%), преэклампсией - у 1 (1,6%). Анемия наблюдалась у 16,7% беременных, гипоксия и внутриутробная задержка развития плода - у 16,7% и 18,7%, соответственно, дородовое излитие околоплодных вод - у 19,7% антенатальная гибель плода - у 2,3%.
Исход III триместра беременности удалось установить только у 300 пациенток из 364.
Преждевременные роды произошли у 77 беременных (25,7% от общего числа родов и 14,5% от общего числа беременностей), своевременные - у 223 (74,3% и 42,2%, соответственно).
Течение родов осложнилось предлежанием плаценты у 5 (1,7%) беременных, низким ее прикреплением - у 3 (1,0%), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты -.у 4 (1,3%), поперечным положением плода - у 5 (1,7%), многоводием - у 5 (1,7%), маловодием - у 3 (1,0%), первичной и/или вторичной слабостью родовых сил - у 23 (7,7%), ранним излитием околоплодных вод - у 36 (12,0%), кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде - у 7 (2,3%), плотным прикреплением плаценты - у 2 (0,7%). Кесарево сечение при преждевременных родах проводилось в 63,3% случаев, при своевременных - в 65,0%.
В послеродовом периоде у 24 (8,0%) женщин наблюдалась гипогалактия, у 13 (4,3%) - гнойно-септические осложнения. В результате преждевременных родов родилось 96 живых и 17 мертвых (или умерших) детей, из последних 9 - из двоен. Своевременные роды завершились рождением 239 живых и 7 мертвых детей (3 из двоен и 1 из тройни). Таким образом, показатель "take home baby" из расчета на общее число наступивших беременностей составил 63,3%.

Самое популярное

Использование методов вспомогательной репродукции при мужской инфертильности

Комментарии: