Лечение бесплодия методами ГИФТ и ЗИФТ

С помощью общепринятых для ЭКО методов исследования было обследовано 647 бесплодных супружеских пар, которым в дальнейшем проводили лечение с помощью МВР. Из них 185 парам, у которых бесплодие не было обусловлено трубным фактором, проводили лечение методами ГИФТ и ЗИФТ (исследуемая, I группа), а 462 пары составили контрольную, II группу, в которой у жены маточные трубы были окклюзированы или отсутствовали и лечение проводили с применением стандартной процедуры ЭКО.
В I группе 113 супружеским парам в 120 лечебных менструальных циклах было назначено лечение методом ГИФТ и 72 парам в 90 лечебных циклах - методом ЗИФТ. Во второй группе стандартный вариант метода ЭКО применяли в 501 попытке. Возраст женщин в супружеских парах I группы колебался от 19 до 42 лет (в среднем 30.5+2.7 года), а II группы - от 21 до 43 лет (в среднем 31.2+3.1года). Первичное бесплодие в I группе диагностировали у 79 (42.9%) женщин, вторичное - у 106 (57.1%), во II у 194 (42.0% ) и у 268 (58.0%), соответственно. В среднем продолжительность бесплодия составила в I группе 7.5+2.9 года и колебалась от 2 до 14 лет, во II группе - 8.6+3.3 года и колебалась от 1 года до 19 лет.
В I группе 41 (22.0%) пациентка ранее перенесла операцию на органах малого таза, из них 10 (5.4%) по поводу бесплодия, во II группе такие операции отмечены соответственно у 176 (38.0%) и 43 (9.3%) женщин.
Состояние маточных труб у пациенток I группы: проходимость обеих маточных труб выявлена у 107 (57.8%), одна маточная труба оказалась проходимой при окклюзии или отсутствии другой - у 78 (42.2%) женщин.
Состояние маточных труб у пациенток II группы: обе маточные трубы отсутствовали у 163 (35.3%) больных, отсутствие одной трубы при окклюзии другой наблюдалось у 151 (32.7%) пациентки, окклюзия обеих труб - у 148 (32%).
Эндометриоз брюшины и/или органов малого таза зарегистрирован у 31 (17%) больной I группы, и у 49 (10.6%) женщин II группы.
При исследовании спермы у мужей пациенток I группы нормозооспермия установлена у 110 (59,9%), олигоастенозооспермия 1 ст. - у 37 (20.0%), 2 ст. - у 16 (8.6%), пиоспермия - у 6 (3.3%), тератосперия - у 3 (1.6%). У 13 (7.0%) мужчин наблюдалось сочетание патологии спермы различного характера и степени тяжести. Отрицательный посткоитальный тест выявлен в 17 (9.2%) супружеских парах, а его сочетание с патологией спермы установлено в 4 (2.2%).
Спермограммы 379 (82.0%) мужей пациенток II группы не имели отклонений от нормы, в 40 (8.7%) случаях зарегистрирована олиго-астенозооспермия 1 ст., в 43 (9.3%) - 2 ст.
Стимуляцию суперовуляции у всех пациенток проводили с помощью кломифен-цитрата в сочетании с менопаузальным гонадотропином. Перенос гамет и зигот осуществляли в количестве от 1 до 5 и только в одну маточную трубу.

Результаты лечения бесплодия методом ГИФТ.
Из 63 супружеских пар, прошедших лечение бесплодия путем трансцер-викального ГИФТ, у 9 проведено по 2 попытки лечения, у остальных - по 1.

Зарегистрировано наступление 21 клинической беременности, из них 3 - двумя плодами (14.3%). При идиопатической форме бесплодия наступило 2 беременности (9.5%), при обусловленной эндометриозом - 3 (14.3%). Остальные 14 (66.7%) распределялись следующим образом: при сочетании эндокринной формы бесплодия и эндометриоза - 2, эндокринной и обусловленной цервикальным фактором - 3, сочетании форм, обусловленных цервикальным фактором и эндометриозом - 9. Шестнадцать беременностей прогрессировали и завершились родами.
Всего родилось 19 живых детей (11 девочек и 8 мальчиков), в том числе недоношенных с массой от 1800 до 2500 г - 6. Масса доношенных новорожденных составляла от 2900 до 3500 г. Пороков развития у детей не обнаружено. Постнатальной смертности не наблюдалось.
При рассмотрении результатов лечения бесплодия с помощью метода ГИФТ бросалось в глаза, казалось бы, парадоксальное явление - в группе пациенток в возрасте от 35 до 40 лет частота наступления беременности составила 66.6%, в группе от 30 до 35 лет - 42.1%, в то время как от 19 до 30 лет - 20.0% (p<0.05). При этом и наибольшее число беременных среди всех забеременевших пациенток зарегистрировано в первых двух возрастных группах - 6 (28.6%) и 8 (38.1%) против 2 (9.5%) - в группе от 19 до 25 лет и 5 (23.8%) - в группе от 25 до 30 лет.
Столь высокую частоту наступления беременности у относительно немолодых пациенток, по всей вероятности, можно объяснить преобладанием в этой группе ранее беременевших и рожавших женщин, у которых трансцервикальный доступ в трубы был облегчен в силу свойственных им анатомических особенностей цервикального канала и более емкой полости матки, что позволяло легче и менее травматично осуществлять процедуру ГИФТ. Небезинтересно, что аналогичное явление отмечено некоторыми авторами и при лечении бесплодия с помощью стандартной процедуры ЭКО, в которой переносят не гаметы, а эмбрионы, и не в трубу, а в матку. Правда, это не получило достаточно четкого объяснения ( ).Максимальная частота наступления беременности 38.1%, 35,6%, 33,3% была зарегистрирована при переносе в трубу совместно со сперматозоидами, соответственно, 3,4 и 5 ооцитов.
Таким образом, рассматривая частоту наступления беременности при использовании ГИФТ, нельзя не отметить довольно высокую эффективность этой процедуры. Беременность наступила у каждой третьей пациентки и почти в 30 % лечебных циклов. Нельзя также не подчеркнуть, что у родившихся 19 детей не наблюдалось каких-либо уродств. Это, также как и работы, опубликованные другими Центрами ( ), свидетельствует об отсутствии влияния процедуры ГИФТ на развитие эмбрионов.

Результаты лечения бесплодия методом ЗИФТ.
У 72 супружеских пар, отобранных для лечения бесплодия путем ЗИФТ, эта процедура проведена в 80 менструальных циклах. У 8 пациенток произведено по 2 попытки, а у 64 - по одной. Наиболее часто показанием к применению метода ЗИФТ являлось мужское бесплодие в браке в "чистом виде", в то время как во всех остальных случаях мужской фактор обязательно присутствовал у бесплодных супружеских пар.
Зарегистрировано наступление 26 клинических беременностей (из них 2 беременности двумя плодами и 1 - четырьмя). Всего родилось 22 живых ребенка (9 девочек и 13 мальчиков) в том числе 8 недоношенных с массой от 1600 до 2400 г. Масса доношенных новорожденных составила от 2850 до 3760г. Пороков развития не наблюдалось. Все дети выписаны после родов в удовлетворительном состоянии.
При рассмотрении результатов лечения бесплодия методом ЗИФТ наиболее высокая частота наступления беременности наблюдалась в группе пациенток в возрасте от 25 до 30 лет (42.3%). Частота наступления беременности в парах с бесплодием, обусловленным только мужским фактором, оказалась наивысшей, что соответствует наибольшему числу пар с этой формой инфертильности и даже несколько его превышает в процентном отношении (42.3 против 38.9%). В то же время, в группах супружеских пар с идиопатическим бесплодием и бесплодием, обусловленным сочетанием цервикального и мужского факторов, частота наступления беременности была сходной - 41.7 и 42.9%, соответственно.
В группе пациенток с первичным бесплодием наступило 9 беременностей, что составило 34.6%, а со вторичным - 17 (65.4%). При анализе частоты наступления беременности у ранее небеременевших и беременевших женщин оказалось, что при вторичном бесплодии она существенно превосходит таковую при первичной инфертильности, в процентном отношении не будучи связанной с числом пациенток в этих двух группах.
Максимальная частота наступления беременностей (50.0%) наблюдалась при переносе 5 зигот в маточную трубу, тогда как минимальная (11.1%) - при переносе только 1 зиготы. Средняя же частота наступления беременности у пациенток подвергшихся процедуре ЗИФТ так же оказалась довольно высокой, в том числе и в сопоставлении с результатами лечения бесплодия путем "классического" ЭКО, и составила 32.5%, из расчета на число проведенных лечебных циклов, и 36.1% - из расчета на число пациенток. Показатель "take home baby" (22 - при учете рождения двух двоен) представляется весьма значительным: при расчете на число циклов - 27.5%, на число пациенток - 30.6%.
Оценку эффективности лечения бесплодия проводили по результатам сопоставления показателей, достигнутых с помощью ГИФТ и ЗИФТ и полученных в контрольной группе пациенток (ЭКО), практически не отличающихся от исследуемой группы по данным анамнеза и клинического статуса, возрасту, продолжительности беслподия, схеме стимуляции суперовуляции .
При несколько сниженном среднем числе полученных ооцитов во время пункции в контрольной группе (4.0 против 4.7 - во время ГИФТ и 4.5 - при ЗИФТ, p<0,05) частота извлечения зрелых, незрелых и дегенеративно измененных ооцитов в этих группах была практически сходной (69.4, 16.9, 13.7% против 65.2, 20.3, 14.5%и 68.2, 17.1, 14.7%, соответственно, p>0.05). То же можно сказать о среднем числе перенесенных в трубу или в матку женских гамет (при ГИФТ), зигот (при ЗИФТ) и эмбрионов (соответственно, 3.4, 3.4, 3.0; p>0.05).
В то же время при статистически недостоверном возрастании частоты эктопической беременности в контрольной группе (соответственно, 7.4% против 4.8 и 0.0%, при использовании ГИФТ и ЗИФТ; p>0,05) частота самопроизвольных абортов в этой группе оказалась сравнительно выше, чем в группах ГИФТ и ЗИФТ (32.2% против 19.1% и 23.1%, соответственно; p<0,05). Особенно бросается в глаза низкая частота наступления беременности в контрольной группе при расчете на число перенесенных ооцитов /зигот/ эмбрионов, по сравнению с группами ГИФТ, ЗИФТ (5.7% протв 11.2 и 12.6%, соответственно; p<0,05), а также статистически достоверное снижение частоты беременности в контрольной группе при рассчете на число лечебных циклов (13.6% против 29.2% - при использовании ГИФТ и 32.5% - ЗИФТ; p<0,05), на число пациенток (соответственно, 17.7% против 33.3 и 36.1%, p<0,05), на число пункций (соответственно, 15.2% против 30.4 и 34.2%, p<0,05) и на число переносов ооцитов/зигот/эмбрионов (соответственно, 17.3% против 33.3 и 36.1%, p<0,05).
В группах ГИФТ и ЗИФТ оказался также значительно более высоким, так называемый, показатель "take home baby" при расчете на число наступивших беременностей по сравнению с контрольной группой (соответственно, 90.4 и 84.6 % против 64.7%; p<0,05).
Следует отметить, что несмотря на то, что показатели эффективности лечения в группах ГИФТ и ЗИФТ не различались существенно между собой , все же частота наступления берменности при лечении методом ЗИФТ была в среднем на 3 % выше. Этот факт предсталяется особенно интересным, поскольку в группу пациентов, получавших лечение методом ЗИФТ, входили мужчины с нарушениями сперматогенеза, способные в значительной мере снизить результаты лечения бесплодной супружеской пары методами вспомогательной репродукции.
Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют о достаточно высокой эффективности применения трансцервикального ГИФТ и ЗИФТ при лечении пациенток с бесплодием не обусловленном трубным фактором (при проходимости хотя бы одной маточной трубы). Частота достижения беременности с помощью этих методов превосходила показатели лечения инфертильности путем использования "классического" метода экстракорпорального оплодотворения почти в два раза.
Следовательно, лечение бесплодных супружеских пар с помощью трансцервикального переноса гамет или зигот в маточные трубы представляется весьма целесообразным, поскольку позволяет улучшить результаты восстановления репродуктивной функии и повысить частоту рождения здоровых детей. Оптимальным числом переносимых в маточную трубу ооцитов в программе ГИФТ является 3-5, а зигот в программе ЗИФТ - 5. Наиболее высокие результаты лечения бесплодия этими методами наблюдались именно при введении в яйцеводы такого количества яйцеклеток и преэмбрионов.
Лечение бесплодия методом ГИФТ может быть зарезервировано для супружеских пар, у которых при наличии условий для проведения стандартной процедуры ЭКО инфертильность не сопряжена с трубно-перитонеальным и мужским факторами, и применяться после неудачных попыток восстановления репродуктивной функции путем внутриматочной инсеминации спермой мужа.
Метод ЗИФТ целесообразно использовать при проходимых маточных трубах и бесплодии, обусловленном олиго-астенозооспермией или ее сочетанием с другими факторами, ведущими к инфертильности, когда необходимо убедиться в наступлении полноценного оплодотворения. В таких случаях предварительное проведение лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа не представляется обоснованным.
Полученные нами данные во многом согласуются с результатами других исследований, свидетельствующих, что методы ГИФТ и ЗИФТ при лечении бесплодия обладают более высокой эффективностью (30-40 % и выше), чем другие варианты вспомогательной репродукции (16,20). Вероятно, это можно связать с более близкими к физиологическим условиями для оплодотворения (ГИФТ), а также для развития и транспорта зигот и эмбрионов (ГИФТ, ЗИФТ), поскольку ооциты и сперматозоиды или зиготы в таких случаях попадают в более естественную для них среду - в маточные трубы, на некотором расстоянии от полости матки, а не сразу в матку, как при "классическом ЭКО". При этом на продвижение эмбрионов по трубам требуется определенное время, которое позволяет в значительной степени приблизить срок их поступления в матку (а, следовательно, и срок имплантации) к физиологическому (14, 15). Положительную роль в этих случаях играет и достижение эмбрионами при попадании в полость матки более поздних стадий развития, чем при "классическом" ЭКО, что также соответствует условиям естественной нидации.
Необходимо подчеркнуть, что ГИФТ и ЗИФТ не только являются более физиологичными, но и требуют меньших трудовых и материальных затрат, чем "классический" метод ЭКО, который также может быть использован при указанных формах бесплодия. Остается неясным, почему, несмотря на положительные стороны применения этих методов, многие Центры мира, практикующие МВР, до сих пор при полноценных маточных трубах продолжают использовать преимущественно их классический вариант и не уделяют ГИФТу и ЗИФТу должного внимания. Не представляют исключения и Центры занятые лечением бесплодия в России и других странах СНГ (по крайней мере сообщения о применении ГИФТ и ЗИФТ в отечественной литературе до настоящего времени почти отсутствуют).
Возможно незаслуженно недостаточно широкое применение ГИФТ и ЗИФТ при лечении бесплодия у пациенток с функционирующими трубами объясняется, с одной стороны, изначально бытующим, но уже устаревшим мнением об обязательном использовании в этих методах лишь инвазивного лапароскопического доступа, требующего, в отличие от ЭКО, госпитализации больных (при отсутствии современной детальной информации о возможности их проведения в амбулаторных условиях трансцервикальным доступом), а с другой - недостаточно четкими представлениями об условиях, показаниях и противопоказаниях к выполнению ГИФТ и ЗИФТ.
Тем не менее, не взирая на существующее в большинстве Центров, использующих МВР, в общем, достаточно прохладное отношение к ГИФТу и ЗИФТу, можно думать, что последние должны занять по праву им принадлежащее достойное место в практической работе и это, в свою очередь, даст возможность повысить общую эффективность лечения бесплодных супружеских пар.

Лечение бесплодия с помощью программы ovum donation (ОД).
Классический вариант ЭКО предусматривает использование зрелых яйцеклеток, извлеченных из собственных гонад пациентки, и, следовательно, не может быть применен при нефункционирующих яичниках или отсутствии последних.
В зарубежной литературе, начиная с 1984 г., публикуется довольно много сообщений, свидетельствующих, что и этой группе бесплодных пациенток может быть оказана действенная помощь (Navot с соавт., 1986; Sauer, 1993 и др.). Для их лечения предлагается метод с использованием "лишних" ооцитов, полученных в программе ЭКО при лечении бесплодия у других женщин, с согласия последних, или яйцеклеток родственниц (сестер, матери) больной (программа Ovum Donation, ОД).
Особенностями этой программы являются, с одной стороны, воспроизведение процессов, происходящих обычно в эндометрии здоровых женщин репродуктивного возраста у пациенток с нефункционирующими яичниками, а с другой - синхронизация преимплантационной стадии развития эмбрионов, образовавшихся после оплодотворения ооцитов донора, с преимплантационным состоянем эндометрия реципиентки (пациентки). Решение первой задачи достигается путем назначения адекватной заместительной терапии половыми гормонами, а критериями для решения второй служат данные ультразвукового исследования эндометрия и результаты гормонального мониторинга реципиентки, которые должны соответствовать возрасту эмбриона.
В отечественной литературе почти отсутствуют сообщения о результатах применения программы ЭКО-ОД в России и в то же время эта программа может помочь стать матерью большой группе жещин, ранее обреченных на бездетность по причине отсутствия функции яичников.
Методом ЭКО-ОД нами было проведено лечение 124 супружеских пар в 237 лечебных циклах, завершившихся подсадкой эмбрионов. Возраст женщин в этих парах колебался от 20 до 63 лет (в среднем 38,3±4,5 лет). Из них 38 пациенток страдали дисгенезией (4 из низ синдромом Шерешевского-Тернера с кариотипом 45ХО), 30 - чистой формой дисгенезии гонад с кариотипом 46ХХ, 4 - смешанной формой дисгенезии с кариотипом 46ХY), 38 - преждевременным истощением яичников, у 18 ранее были удалены придатки матки с обеих сторон и 30 женщин находились в естественной менопаузе.
Диагноз основывался на изучении анамнеза, результатах общего и специального гинекологического исследования, данных ультразвукового и гормонального обследования, исследования кариотипа.
Больные с дисгенезией гонад имели первичную аменорею продолжительностью 12-20 лет (в среднем 14,8±2,4 года), пациентки с преждевременным истощением яичников, посткастрационным синдромом и находящиеся в естественной менопаузе отмечали вторичную аменорею продолжительностью от 1 года до 13 лет (в среднем 4,9±2,4 года). Трансвагинальное ультразвуковое сканирование выявило у всех пациенток уменьшение размеров матки и атрофическое состояние эндометрия с шириной М-эха до 1-3 мм. У больных с синдромом преждевременного истощения яичников визуализировались уменьшенные гонады без фолликулярного аппарата; у пациенток с дисгенезией гонад яичники представляли тонкие тяжи длиной 6-10 мм, а у пациенток после хирургической кастрации они не визуализировались.
Уровень гонадотропных гормонов в сыворотке крови у всех больных был резко повышен, особенно ФСГ - до 26-93 МЕ/л (в среднем 47,3±7,3 МЕ/л), что в 10-15 раз превышало базальный уровень этого гормона у здоровых женщин молодого возраста. Содержание ЛГ находилось в пределах от 18 до 47 МЕ/л (в среднем 32,2±2,5 МЕ/л), т.е. в 4-10 раз превышало базальный уровень, установленный для репродуктивного периода. Концентрация эстрадиола (Е2) в сыворотке крови колебалась от 15 до 36 пг/мл (в среднем 23,2±2,3 пг/мл), что равно или ниже значения этого гормона в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.
Показатели спермограммы у 94 мужей пациенток были нормальными, у 18 - диагностирована олиго-астенозооспермия I-II степени. В 12 супружеских парах при лечении была использована фертильная сперма доноров.
В течение одного-двух месяцев до начала лечебного цикла всем больным проводилась подготовительная заместительная терапия с помощью эстрадиола валерата (Прогинова, "Шеринг", Германия) и масляного раствора прогестерона (П) или микронизированного прогестерона (Утрожестан, "Лаборатории Безен-Исковеско", Франция).
Для достижения концентрации Е2 и П, соответствующей нормальному менструальному циклу, препараты вводили с учетом данных определения содержания этих гормонов в крови пациенток каждые 3-5 дней, а также результатов ультразвукового мониторинга роста эндометрия, толщина которого под влиянием адекватной терапии должна составлять 5-6 мм на 7-й день и 8-11 мм к 12-му дню менструального цикла (Cameron с соавт., 1988).
В течение лечебного цикла пациенткам проводили аналогичную заместительную гормонотерапию с учетом индивидуально подобранных в подготовительных циклах доз препаратов и стадии развития фолликулов у донора. Прогестерон реципиенткам начинали вводить в день назначения ХГ донору.
Ооциты получали либо от здоровых женщин в возрасте до 35 лет, добровольно предоставлявших свои яйцеклетки, либо от пациенток, которым параллельно проводили лечение бесплодия методом ЭКО, не возражавших против использования их "лишних" клеток для лечения больных-реципиенток.
Инсеминацию донорских ооцитов в 214 лечебных циклах проводили сперматозоидами мужей будущих реципиенток эмбрионов. В 23 случаях для этого была использована сперма доноров. При регистрации оплодотворения и дробления эмбрионов последние на стадии 2-8 бластомеров в количестве от 1 до 4 трансцервикально переносили в матку реципиентки в 20-30 мкл среды культивирования. Перенос эмбрионов реципиентке осуществляли на 3-5-й день от момента первого введения ей прогестерона.
В случае наступления беременности заместительную терапию препаратами эстрадиола и прогестерона продолжали до срока 14-16 недель. При этом, проводя контроль концентрации этих гормонов в крови, стремились путем изменения дозы препаратов приблизить их содержание к норме, установленной для физиологически протекающей беременности тех же сроков.
Всего зарегистрировано 48 клинических беременностей; одним плодом - 41, двумя плодами - 5, тремя плодами - 2. Распределение наступивших беременностей в зависимости от формы поражения яичников и суммарные данные об объеме проведенных исследований и их результатах приведены в табл. 14 и 15.

Таблица 14
Суммарные данные об объеме проведенных исследований и их результатах.

Число пациенток с нефункционирующими яичниками	124
Число лечебных циклов (переносов)	237
Число донорских ооцитов, среднее их число на цикл	910 3,8
Число перенесенных эмбрионов, среднее их число на перенос	604 2,5
Число беременностей	48
Частота беременностей из расчета на пациентку	38,7%
Частота беременностей из расчета на перенос (цикл)	20,3%

Таблица 15
Распределение беременностей в зависимости от формы поражения яичников.

Диагноз	Число пациенток	Число беременностей
Дисгенезия гонад, из них с синдромом Шерешевского-Тернера	38 4	8 1
Синдром преждевременного истощения яичников	38	9
Посткастрационный синдром	18	7
Естественная менопауза	30	24
Всего:	124	48

Три клинические беременности в сроки от 4 до 8 нед. оказались неразвивающимися - произведено выскабливание стенок полость матки (гистологическое исследование соскобов подтвердило наличие элементов плодного яйца). Одна беременность оказалась эктопической (трубной). У 44 пациенток беременность закончилась родами, у 37 - своевременными, у 7 - преждевременными. Родоразрешение во всех случаях проводилось путем кесарева сечения. Масса недоношенных детей колебалась от 1800 до 2450 г, доношенных - от 2900- до 3500г. Для достижения беременности 20 пациенткам потребовалось провести одну попытку лечения, у 9 беременность наступила со второй попытки, у 19 - с третьей или четвертой попытки.
У 9 пациенток беременность осложнилась гестозом второй ее половины, у 7 - преждевременным излитием околоплодных вод.
Родилось 49 детей, все без признаков уродств, из них 9 - у пациенток, страдающих дисгенезией гонад (один - у больной с синдромом Шерешевского-Тернера).
Таким образом, результаты настоящей работы свидетельствуют о возможности достижения беременности как у пациенток с нефункционирующими яичниками, так и при отсутствии гонад. То есть, применение технологии экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских ооцитов сделало реальным рождение детей даже у тех больных, у которых еще 10-20 лет назад на это нельзя было рассчитывать даже теоретически. Частота наступления беременности в таких случаях довольно значительная и вполне сопоставимая с результатами применения стандартной процедуры ЭКО.
"Суррогатное материнство" также можно отнести к процедуре донации, но уже не ооцитов, а эмбрионов. Лечение бесплодия с привлечением суррогатных матерей достаточно и хорошо освещено в литературе ( ). Детали методики подробно описаны в разделе "Методы лечения бесплодных супружеских пар". Однако, сегодня мы не считаем себя вправе приводить собственные данные по этому вопросу и опираться на них при анализе полученных результатов из-за незначительного числа наблюдений (4), хотя они и закончились благоприятно.

Самое популярное

Лечение бесплодия методами ГИФТ и ЗИФТ

Комментарии: