Результаты исследования и их обсуждение

Нами была сделана попытка оценить частоту наступления беременности после лапароскопических операций у 270 пациенток, безуспешно получавших различные виды консервативного лечения по поводу трубно-перитонеальной формы инфертильности, подтвержденной с помощью гистеросальпингографии и эндоскопии.
Возраст женщин колебался от 20 до 40 лет (в среднем 31,3±2,6 года), продолжительность бесплодия - от 2 до 19 лет (в среднем 6,4±2,6 года). Первичным бесплодием страдали 102 пациентки (37,8%), вторичным - 168 (62,2%). У 199 (73,7%) больных ранее был диагностирован хронический сальпингоофорит, 112 (41,5%) перенесли операции на органах брюшной полости. По поводу трубной беременности ранее было оперировано 45 (16,7%) больных, по поводу воспалительных процессов придатков матки - 21 (7,8%), в связи с трубно-перитонеальным бесплодием - 36 (13,3%).
Все пациентки были соматически здоровы и имели нормальный двуфазный менструальный цикл. Сперма их мужей была расценена как фертильная, посткоитальный тест (проба Шуварского) оказался положительным у всех супружеских пар.
Степень выраженности спаечного процесса в области придатков матки оценивали во время лапароскопии по классификации Hulka с соавт. (1978). При этом I стадия была установлена у 48 пациенток (17,8%), II стадия - у 78 (28,9%), III - у 93 (34,4%), IV - у 51 (18,9%). Проявления эндометриоза маточных труб, яичников или/и брюшины выявлены у 9 (18,8%), 14 (17,9%), 21(22,6%) и 12 (23,5%) из этих больных, соответственно.
Оперативную лапароскопию осуществляли с применением ножниц, эндокоагуляции, моно- и биполярной электрокоагуляции. Эндометириоидные гетеротопии обрабатывали эндокоагулятором. Критерием восстановления проходимости маточных труб являлись данные хромосальпингоскопии. По окончании операции в брюшную полость после ее промывания инстилировали растворы декстранов, кортикостероидов и/или антибиотиков. В течение 10 дней после операции проводили курс гидротубаций, гинекологический массаж и специальный курс физических упражнений.
Сальпингоовариолизис в сочетании с сальпингостомией выполнен у 189 (70,0%) больных, сальпингостомия - у 36 (13,3%) , сальпинго- или/и овариолизис - у 45 (16,7%). Восстановление проходимости хотя бы одной маточной трубы удалось достичь у всех пациенток
Продолжительность наблюдения после операции составила 2 года. К этому времени мы располагали данными о результатах проведенных лапароскопических операций у 241 (89,3%) больной из 270. Распределение числа наблюдений и полученных данных в зависимости от стадии спаечного процесса представлено в Табл.1.

Таблица 1
Результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом при различных стадиях спаечного процесса в области придатков матки

Как следует из приведенной таблицы, при I стадии поражения придатков матки спаечным процессом удалось достичь весьма высокой частоты наступления маточной беременности, превышающей 59,0% и соответствующей лучшим результатам лапароскопических операций приведенных в литературе ( ), при II стадии она снизилась почти в 3 раза (р<0,01), при III оказалась незначительной (р<0.001), а при IV - крайне низкой (р<0,001). Общая частота наступления беременности (маточной и эктопической) имела ту же закономерность и, превышая при I стадии даже 65%, она прогрессивно снижалась до 6,8% при IV (р<0,001). Определение же частоты маточной беременности, суммируя все результаты работы, показало, что она составила лишь около 20%.
Частота эктопической беременности у пациенток с незначительными и умеренными анатомическими изменениями внутренних половых органов так же оказалась более высокой, чем у остальных больных (р>0.05). Это вполне убедительно, хотя и косвенно, подтверждает крайне низкую эффективность хирургического лечения бесплодия при выраженном спаечном процессе в малом тазу. В таких случаях, даже после тщательной коррекции состояния маточных труб и яичников и принятия мер профилактики спайкообразования, у многих оперированных больных все же не удается избежать рецидива спаечной болезни, препятствующей наступлению не только маточной, но и эктопической беременности.
Следует отметить, что все пациентки, у которых наблюдалась эктопическая (трубная) беременность, по этому поводу были оперированы - диагноз подтвержден. Из 48 женщин с маточной беременностью у 6 (12,5%) она прервалась самопроизвольным абортом в I триместре, у 13 (27,1%) произошли преждевременные роды при сроках 35 - 36 недель, у 29 (60,4%) - своевременные роды. Родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 19 (45,2%) пациенток. Многоплодия не наблюдалось. Интранатально погиб 1 недоношенный ребенок. Остальные дети родились живыми, без пороков развития.
Таким образом, результаты проведенного исследования однозначно свидетельствуют о безусловной зависимости эффективности хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия от степени поражения придатков матки. Полученные данные позволяют рекомендовать более четкое и скрупулезное определение показаний к оперативной лапароскопии при этой форме бесплодия с ограничением их лишь минимальными изменениями маточных труб и яичников, укладывающимися преимущественно в I, реже во II стадию спаечного процесса. Только в таких случаях можно ожидать достаточно высоких результатов лечения.
Можно думать, что для пациенток, имеющих выраженные анатомические изменения органов малого таза, с внедрением в практику методов лечения бесплодия, основанных на оплодотворении in vitro, должны резервироваться именно эти методы.

Лечение СПКЯ путем эндокоагуляции гонад
При разработке этой операции прежде всего было отвергнуто воздействие на яичники электрического тока (электрокоагуляции, электрокаутеризации) с применением как монополярной, так и биполярной методик, так как в этих случаях при прохождении электрического тока высокой частоты может происходить разрушение фолликулярного аппарата яичников (Semm ). Исходя из этого, решено было остановиться на методике эндокоагуляции (термокоагуляции, термокуатеризации), которая не сопровождается влиянием на ткани электрического тока, а позволяет их разрушать термически.
Первоначально были установлены оптимальные временные и температурные параметры такого воздействия на поликистозные яичники на секционном материале с помощью морфологического изучения 120 резецированных участков гонад после их эндокоагуляции. Результаты этого исследования позволили установить, что обязательным условием для достижения адекватного разрушения яичниковой ткани является воздействие на мозговой слой гонад в течение 5-10 сек рабочей частью инструмента, нагретой до 100-1400 С. В этом случае, разрушение мозгового слоя происходит вокруг термокаутера в зоне толщиной 1-3 мм, а коагуляция коркового слоя ограничена лишь зоной до 1 мм. То есть повреждающее действие каутера в указанном режиме концентрируется в непосредственной близости от его рабочей части. Установление указанного выше оптимального режима термического воздействия на поликистозные яичники позволило разработать новый хирургический метод лечения СПКЯ - лапароскопическую эндокоагуляцию гонад (ЛЭГ, авторское свидетельство № 1409244).
Сущность этой операции заключается в следующем: Во время лапароскопии, проводимой по трехпункционной методике, после подтверждения диагноза СПКЯ, яичник захватывают и фиксируют биопсийными щипцами. Рабочую часть термокаутера конусовидной формы с максимальным диаметром 4,5 мм и длинной 1см нагревают до 100-1400С и проводят через корковый в мозговой слой яичника, где оставляют на 5-10 сек, а затем извлекают в брюшную полость. В зависимости от размеров гонад эту процедуру производят в 5-10 точках с каждой стороны.
Такая операция была произведена у 89 пациенток с яичниковой формой СПКЯ, установленной на основании данных общепринятого обследования больных, включая
результаты определения гормонов в крови и моче, трансвагинального УЗИ органов малого таза, лапароскопии, а так же биопсии гонад. Время ЛЭГ составляло 5 - 15 мин. Больных выписывали из стационара на 2 - 3 день послеоперационного периода, продолжительность их нетрудоспособности составляла 6 - 7 дней. Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет и в среднем составлял 27,8±4,8 года. Перед операцией жалобы на нарушения менструальной функции предъявляли все 89 женщин. Нарушение менструального цикла у 74 (83,1%) больных проявлялось в виде олигоменореи, у 15 (16,9%) - вторичной аменореи. Первичное бесплодие отмечено у 74 (83,1%) женщин, вторичное - у 12 (13,5%). Три больные (3,4%) половой жизнью ранее не жили. Продолжительность бесплодия в среднем составляла 5,4±1,8 года. У мужей 6 больных данные спермограммы свидетельствовали о нарушении сперматогенеза: I-II степень олигоастеноспермии выявлена у 5 пациентов, полиспермия - у 1. Для восстановления менструальной функции и достижения беременности все женщины ранее без эффекта получали гормонотерапию: заместительную - эстрогенами и прогестероном - 16 (18,0%) больных, синтетическими прогестинами - 52 (58,4%), клостилбегитом (кломифен-цитратом) и хорионическим гонадотропином - 69 (77,5%), дексаметазоном или преднизолоном - 14 (15,7%). При объктивном исследовании повышенная масса тела выявлена у 30 (33.7%), гирсутизм - у 45 (50.6%) пациенток. До операции по данным УЗИ и лапароскопии размеры матки были уменьшены у 31 (34,8%) больной. Одинаковое увеличение яичников с обеих сторон обнаружено у 78 (87,6%) женщин, у 11 (12,4%) увеличение яичника наблюдалось с одной стороны. Объем яичников в среднем составлял 29,76±2,89 см3. Проходимость маточных труб установлена у всех 86 больных, живших половой жизнью. При УЗИ у всех пациенток выявлен характерный для СПКЯ "симптом ожерелья". Экскреция 17-КС с мочой у всех больных находилась в пределах нормальных значений и в среднем составляла 35,17±8,4 мкмоль/сут. Проба с дексаметазоном у всех пациенток оказалась отрицательной, в то время как после назначения ХГ, концентрация 17-КС в моче возрастала более чем на 50%.
В сравнении со здоровыми женщинами на 7-8 день менструального цикла у пациенток с СПКЯ не наблюдалось достоверных (р>0,05) отклонений в содержании в крови ФСГ, ПРЛ, Е2, К, П, ТТГ, Т3, Т4, тогда как концентрация ЛГ и Т у них была
достоверно повышенной (р<0,05), а соотношение ЛГ: ФСГ в среднем составляло 4,02±1.1 (р<0,05). Таким образом, было установлено что все больные, включенные в анализируемую группу страдали яичниковой формой СПКЯ. Оценка результатов
лечения путем ЛЭГ проводилась у этих больных по состоянию органов малого таза после операции, нормализации гормонального статуса, восстановлению менструальной функции и наступлению беременности.

Результаты лечения СПКЯ
1. Состояние органов малого таза после ЛЭГ исследовали у 15 больных на 8 - 12 день после операции путем проведения контрольной лапароскопии (КЛ) и УЗИ гонад. В это время яичники у оперированных больных при КЛ были белого или перламутрового цвета, плотные, хорошо подвижные. Поверхность гонад неровная, со следами перенесенной операции, в виде "пчелиных сот". Выявлявшиеся до операции тонкостенные кистозные образования под белочной оболочкой отсутствовали. Размеры яичников соответствовали таковым до операции. Какой-либо жидкости в прямокишечно-маточном углублении брюшины не содержалось. Ни у одной из 15 больных спаечного процесса в малом тазу обнаружено не было. УЗИ яичников, проведенное этим же 15 пациенткам на 8 - 12 день после ЛЭТ показало, что у всех больных структура гонад характеризовалась умеренной гомогенной эхогенностью с наличием единичных (1 - 3) округлой формы эхонегативных зон диаметром до 5 - 6 мм. Полученные данные свидетельствовали, что ЛЭГ не вызывает возникновения спаечного процесса в области придатков матки в послеоперационном периоде. Помимо разрушения мозгового слоя яичников, она сопровождается так же и разрушением большого числа растущих и кистозноатрезированных фолликулов, что, можно думать, является составной частью механизма действия ЛЭГ.
2. Исследование влияния ЛЭГ на гормональный статус пациенток, страдающих СПКЯ, проводилось путем сопоставления среднего содержания в крови гонадотропных и половых гормонов, а так же кортизола (К), определяемых радиоиммунным методом до операции, через 7-8, 12-15, 21-24 дня после нее и на 21-24 день менструального цикла спустя 4 - 6 месяцев.

Как следует их представленной таблицы, содержание в крови ЛГ на 7 - 8 день после операции значительно (почти в 2 раза) снижалось по сравнению с зарегистрированным до нее (р<0,02), а затем на 12-15 день вновь повышалось, превышая даже исходные значения (р<0,05), что, по-видимому, можно расценить как явление предшествующее овуляции. К 21 - 24 дню имело место достоверное (р<0,05), по сравнению с исходным уровнем снижение концентрации ЛГ (с 26,46±4,93 до10,96±2,37 МЕ/л) и она несущественно (р>0,0,5) отличалась от содержания этого гормона у здоровых женщин во II фазу менструального цикла.
Изменения концентрации ФСГ так же происходили волнообразно: в период ожидаемой овуляции она существенно возрастала (р<0,02) и затем снижалась в середине предполагаемой II фазы цикла к исходным значениям (р>0,05).
За счет снижения концентрации ЛГ уменьшалось так же отношение ЛГ:ФСГ - с 4,0 до операции до 1,6 - на 7 - 8 день после нее. Последнее значение не существенно изменялось и на 21-24 день после операции и спустя 4-6 месяцев, во второй половине менструального цикла.
Проведенная операция не приводила к каким-либо заметным колебаниям концентрации в крови ПРЛ (р>0,05) и К (р>0,05), но заметно влияла на содержание эстрадиола, прогестерона и тестостерона. Так к 12 -15 дню после операции наблюдалось значительное возрастание концентрации Е2 (почти в 3 раза; р<0,01), с последующим умеренным ее снижением на 21-24 день (р>0,05), что можно было расценить как преовуляторный пик этого гормона. Содержание же П к 21 - 24 дню после ЛЭГ достоверно (р<0,01) повышалось до значений характерных для овуляционного менструального цикла - до 59,28±3,03 нмоль/л. Особенно важным представляется снижение после операции концентрации в крови Т, что определенно (р<0,05) было обнаружено на 7-8 день и проявлялось в течение дальнейшего периода исследования.
Следует отметить, что среднее содержание всех исследуемых гормонов спустя 4 - 6 месяцев после ЛЭГ вполне соответствовало их концентрации на 21 - 24 день послеоперационного периода (во всех случаях - р>0,05).
Приведенные данные свидетельствуют, что уже в первые недели после ЛЭГ у больных с СПКЯ происходят существенные эндокринные изменения, сохраняющиеся по крайней мере 4- 6 месяцев.
Полученные результаты служат доказательством положительного влияния проведенного хирургического лечения на течение заболевания. Можно думать, что следствием ЛЭГ является термическое разрушение патологически измененной ткани ПКЯ (преимущественно их мозгового слоя), а результатом - ликвидация гиперандрогении, восстановление фолликуло- и эстрогенпродуцирующей функции яичников и оптимизация гонадотропной функции гипофиза, проявляющаяся в возникновении преовуляторных пиков концентрации ЛГ и ФСГ, а так же нормализации соотношения последних.
3. Оценка восстановления менструальной функции после ЛЭГ была произведена у всех 89 больных, подвергшихся этой операции. Период наблюдения составил от 1 месяца до 2,5 лет.
Менструальную функцию оценивали по продолжительности и регулярности менструальных циклов, данным измерения базальной температуры и исследования концентрации прогестерона в крови на 21 - 24 день цикла. О произошедшей овуляции судили так же по факту наступления беременности.
Через 26-35 дней после операции у всех 89 больных без применения каких-либо дополнительных мер наступила менструация, протекавшая с характерными для каждой из пациенток особенностями. В течение первых 6 месяцев у всех пациенток такие менструации были регулярными с индивидуальными колебаниями в продолжительности циклов от 21 до 35 дней при двухфазной базальной температуре. При исследовании содержания прогестерона в сыворотке крови на 21 - 24 день цикла в первые полгода после ЛЭГ у всех больных, у которых за это время не наступила беременность, зарегистрирована его концентрация, соответствующая показателям, характерным для 2-ой фазы нормального (овуляторного) менструального цикла.
В период наблюдения от 6 до 18 месяцев после операции у 5 (5,6%) пациенток возникали задержки менструаций на 30 - 60 дней, что сочеталось с монофазной базальной температурой и резкой сниженной концентрацией в крови прогестерона. В связи с выявленными у этих больных рецидивами ановуляции была назначена коррегирующая гормонотерапия кломифен-цитратом от 1 до 6 курсов в возрастающих дозировках (50, 100, 150 мг/сут). В результате применения такого лечения у 3 больных удалось восстановить менструальную функцию, у 2 был получен временный эффект.
Следует отметить, что рецидив ановуляции после хирургического лечения СПКЯ встречался нередко и ранее. Так, после клиновидной резекции яичников О.Г.Путинцева (1982) и Futterweit (1984) выявили подобные нарушения у 29.5 - 34,4% больных. Сопоставление же полученных нами данных с результатами указанных работ свидетельствует о значительно меньшей частоте рецидивов ановуляции после ЛЭГ.
Таким образом, применение ЛЭГ без дополнительного использования гормонотерапии позволило восстановить менструальную функцию и поддерживать ее в течение по крайней мере полугода у всех оперированных больных, страдавших СПКЯ. Рецидив же заболевания, выражавшийся в олигоменорее и ановуляции, при дальнейшем наблюдении выявленный у 5,6% пациенток, в большинстве случаев удалось купировать с помощью кломифен-цитрата. То есть, частота восстановления менструальной функции за весь период исследования после ЛЭГ составила 94,4%, а с дополнительным подключением гормонотерапии - 97,6% (87 из 89).
4. Оценка восстановления детородной функции после ЛЭГ проводилась по факту наступления беременности за тот же период наблюдения, что и восстановления менструальной функции. Эта функция была оценена у 64 их 89 больных с СПКЯ, живших регулярной половой жизнью и стремящихся к наступлению беременности, при исключении других возможных причин бесплодия, помимо основного заболевания. Сперма мужей этих больных была признана фертильной, результаты гистеросальпингографии и лапароскопии свидетельствовали о проходимости маточных труб и отсутствии пороков развития половых органов, посткоитальный тест был положительным. Остальные 25 больных не были включены в такое исследование, поскольку не соответствовали предъявляемым требованиям.
Было установлено, что в течение 2,5 лет после лечения СПКЯ путем ЛЭГ беременность наступила у 59 из этих 64 пациенток. Дополнительное же назначение терапии кломифен-цитратом способствовало ее наступлению еще у 3 больных.

То есть, частота восстановления детородной функции у больных с СПКЯ после применения только ЛЭТ составила - 92,2%, а с подключением гормонотерапии - 96,9%. При этом оказалось, что беременность наступила более чем у половины больных (74,4%) в течение первого года после операции, что в сравнении с результатами других хирургических методов лечения СПКЯ (92, 82, 8, 20) представляется одним из самых высоких показателей. В Табл.3 приведены результаты
лечения СПКЯ полученные различными методами, и в том числе ЛЭГ, свидетельствующие о более высокой эффективности последней.
Следует подчеркнуть, что как и восстановление менструальной функции, наступление беременности после ЛЭГ происходило у больных, длительно получавших до операции гормональные препараты, но не реагировавших на них в достаточной мере. Это дает возможность предположить, что ЛЭГ приводит к разрыву сформировавшегося "порочного круга" эндокринных взаимоотношений между гипоталамусом, гипофизом и яичниками, в результате чего создаются условия для новых, более физиологичных связей между этими железами, предусматривающих адекватное воздействие гормональных препаратов на их рецепторный аппарат.
Небезинтересно отметить, что при оценке течения 64 беременностей, наступивших у 62 пациенток с СПКЯ после ЛЭГ (у 2 больных беременность наступила дважды), было установлено, что 19(29,7%) из них осложнились угрожающим абортом и 7 (10,9%) - поздним гестозом.
Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют, что ЛЭГ является высоко эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения больных с яичниковой формой СПКЯ. После ее проведения не отмечается возникновения спаечного процесса в области придатков матки и у всех больных происходит нормализация гормонального статуса и менструальной функции. Этот эффект сохраняется по крайней мере на протяжении 6 месяцев после операции.
В течение 2,5 лет после ЛЭГ наступление беременности наблюдалось у 92,2% больных. При возникновении рецидива заболевания с помощью гормонотерапии, к которой больные до операции были малочувствительны, удалось добиться повышения частоты восстановления детородной функции до 96,9%.

Самое популярное

Результаты исследования и их обсуждение

Комментарии: