АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Народная мудрость говорит, что здоровье не купишь ни на какие деньги. Современность вносит свои коррективы: если здоровье нельзя купить, то застраховать его возможно вполне за определенную плату.

Актуарные расчеты являются основой определения финансовых взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления страховых тарифов .
Актуарные расчеты — это система математических и статистических методов, с помощью которых определяются размеры страховых тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхового фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчивость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая защита интересов страхователей.
Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой — для ДМС характерен вероятностный характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.
Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.
Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, например, такие: родовспоможение, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.
В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.
В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики — медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.
В-шестых, в зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов. Так, при заключении договоров ДМС сроком на один год тарифы рассчитываются дискретно и дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год. При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.
В-седьмых, при расчете страховых тарифов накопительного ДМС, предполагающего получение определенного инвестиционного дохода застрахованными за счет размещения страховых резервов страховщиком, могут быть использованы известные подходы по аналогии со страхованием жизни.
В связи с тем, что в настоящее время (и, вероятно, в ближайшем будущем) в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного ДМС на длительный срок в связи с низким андеррайтингом страховых компаний, в качестве методической основы авторы предлагают использовать следующий принципиальный порядок расчета тарифных ставок в ДМС.
1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:

р1, р2, ... рк — вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;

n — прогнозируемое число договоров ДМС.
2. С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
— группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
— группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
— группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.
3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
4. Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.
Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Страховым случаем считается обращение застрахованного за медицинской помощью в поликлинику. Уточним, что одно обращение предполагает одно или несколько посещений поликлиники.
Таблица 2. Амбулаторно-поликлиническое обращение (Алтайский край, 1999 г.)
(В таблице не отражена статистика по классам болезней страховой компанией, как правило, по отдельным программам ДМС: новообразования, психические расстройства, осложнения беременности, родов и послеродового периода, врожденные аномалии (пороки развития), болезни перинатального периода, неточно обозначенные состояния. В расчете использовалась статистика только по взрослому населению Алтайского края.)
№ п./п. Классы болезней Число обращений на 1000 населения в амбулаторно-поликлинические учреждения
1 Число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом (случаев), всего, в том числе: 859,1

Согласно формуле (4) по данным таблицы 2 находим вероятность наступления страхового случая, то есть обращения за амбулаторно-поликлинической помощью:
р. = [1 — (1 — 0,0391) * (1 — 0,0177) * (1 — 0,0077) * (1 — 0,0199) * (1 — 0,0403) * (1 — 0,3195) * (1 — 0,0434) * (1 — 0,0823) * (1 — 0,0498) * (1 — 0,0478) * (1 — 0,0706)] = 1 — 0,44=0,56.
Для получения более достоверного показателя вероятности наступления страхового случая можно взять данный показатель за ряд лет и просчитать его значение с отклонением.
Далее рассчитываем убыточность страховой суммы — В/С. Поскольку страховая сумма призвана ограничить предел в расходах на лечение, ориентируемся на максимальное число посещений одного обратившегося за медицинской помощью . По данным медицинской статистики среднее число посещений, приходящееся на одно обращение, в Алтайском крае составляет 8, максимальное число посещений — 14. Средняя стоимость одного посещения примерно равна 30 руб. Отсюда убыточность страховой суммы составляет 0,57(8*30/14*30).
Если отсутствуют необходимые данные для расчета убыточности страховой суммы, то можно принять рекомендуемый в методиках расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования данный показатель в размере не ниже 0,3.

Рисковая надбавка рассчитывается по формуле (6) в связи с тем, что отсутствуют данные о числе заключенных договоров страхования и прогнозируемое их количество не всегда является достоверным.

Страховым случаем является госпитализация застрахованного. Вероятность наступления страхового случая рассчитывается по данным таблицы 4.

Определим показатель убыточности страховой суммы. Средняя стоимость 1 койко-дня госпитализации равна 200 руб. По данным таблицы 4 среднее число дней госпитализации составляет 15,3 койко-дня, максимальная длительность лечения — 20,5 койко-дней. Отсюда убыточность страховой суммы равна 0,75 (15,3*200/20,5*200).

Таблица 4. Уровень госпитализации (Алтайский край, 1999 г.)
№ п./п. Наименование профиля отделения (коек) Число госпитализа-ций всего Число госпитализа-ций на 1 жителя Вероятность негоспитализации (1-р) Средняя длительность одной госпитализации

Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь». Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере:

Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь»:

Полученные тарифные ставки характерны для средней (второй) группы здоровья. Распределение размеров тарифных ставок по группам здоровья по амбулаторно-поликлинической помощи: 0,5 : 1: 1,2 (соответственно для 1, 2 из группы здоровья); по стационарной помощи — 0,6 : 1 : 1,5.
Для получения самостоятельных значений тарифных ставок необходимо провести расчет по аналогиям имеющихся данных с учетом групп здоровья, полученным в ходе дополнительного исследования, в связи с тем, что в официальной статистике значения по таким показателям отсутствуют:

Таблица 6. Тарифные ставки: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (со 100 руб. страховой суммы)

При наличии данных по распределению страховых выплат по группам здоровья расчет тарифных ставок по программе «Комплексная медицинская помощь» по группам здоровья производится в соответствии с вышеизложенным порядком.
Расчет тарифных ставок по возрастным группам и полу с учетом дифференцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в таблице 7. В качестве примера приведены расходы на лечение 45-летнего мужчины. Для получения достоверных сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам.
Приведенный расчет тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию представляет собой принципиальный порядок ведения актуарных расчетов в этом виде страхования. В настоящей работе он рассмотрен в целях систематизации особенностей расчета тарифов в ДМС. При расчете тарифных ставок для практического применения должна быть использована более широкая база медицинской статистики, а также дифференцированные условия получения медицинской помощи в рамках ДМС.

Женщины 0,66 0,77 0,88 0,88 1,00 1,11 1,22 1,44 1,55 1,88
Грищенко Наталья Борисовна — кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и кредита Алтайского государственного университета (г. Барнаул).

источник: rosmedstrah.ru

Самое популярное

АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Комментарии: